Hội chứng Cushing (Cushing syndrome) là bệnh lý nội tiết phức tạp đặc trưng bởi tình trạng phơi nhiễm mạn tính với nồng độ hormone glucocorticoid (chủ yếu là cortisol) tăng cao vượt ngưỡng sinh lý trong huyết tương kéo dài, dẫn đến các rối loạn chuyển hóa đa cơ quan và biến đổi thể hình điển hình.
Nguyên nhân và phân loại sinh lý bệnh của Hội chứng Cushing
Hội chứng Cushing được phân chia thành hai nhóm căn nguyên sinh bệnh học chính:
| Nhóm nguyên nhân | Căn nguyên bệnh sinh cụ thể | Cơ chế nội tiết ACTH và Cortisol | Tỷ lệ mắc trong thực tế |
|---|---|---|---|
| Hội chứng Cushing ngoại sinh (Do thuốc) | Lạm dụng thuốc chứa glucocorticoid kéo dài (dexamethasone, prednisolone, hydrocortisone) dạng uống, tiêm, bôi da hoặc thuốc đông y pha trộn tân dược. | Nồng độ glucocorticoid ngoại sinh cao ức chế trục hạ đồi - tuyến yên, làm nồng độ ACTH nội sinh giảm rất thấp; vỏ thượng thận hai bên teo nhỏ. | Chiếm đa số tuyệt đối (> 80% các trường hợp hội chứng Cushing trên lâm sàng). |
| Hội chứng Cushing nội sinh phụ thuộc ACTH | Bệnh Cushing (U tuyến yên tiết ACTH) hoặc Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ (U carcinoid phế quản, ung thư phổi tế bào nhỏ SCLC). | Nồng độ ACTH huyết tương tăng cao kích thích liên tục hai vỏ tuyến thượng thận phì đại và tăng tiết cortisol quá mức mất kiểm soát. | Chiếm khoảng 80% trường hợp nội sinh (trong đó u tuyến yên chiếm 70%, u lạc chỗ chiếm 10%). |
| Hội chứng Cushing nội sinh không phụ thuộc ACTH | Adenoma vỏ thượng thận lành tính, ung thư biểu mô vỏ thượng thận (ACC) hoặc tăng sản nốt thượng thận hai bên nguyên phát. | Vỏ thượng thận tự động tăng tiết cortisol độc lập; cortisol tự do tăng cao feedback âm tính ức chế hoàn toàn ACTH tuyến yên (< 5 pg/mL). | Chiếm khoảng 20% các trường hợp hội chứng Cushing nội sinh. |
Triệu chứng lâm sàng và các biểu hiện thể hình kinh điển
Tác động dị hóa protein và tái phân bố mỡ của cortisol tạo nên bức tranh lâm sàng đặc trưng không thể nhầm lẫn:
- Biến đổi thể hình và phân bố mô mỡ: Béo phì trung tâm tái phân bố mỡ ở thân mình trong khi các chi teo nhỏ; mặt tròn như mặt trăng (moon face), tích tụ mỡ ở vùng sau gáy tạo bướu trâu (buffalo hump) và hố thượng đòn đầy mỡ.
- Tổn thương da và tổ chức liên kết: Cortisol ức chế nguyên bào sợi tổng hợp collagen, khiến da mỏng như giấy bóng, dễ bầm tím tự phát khi va chạm nhẹ; xuất hiện các vết rạn da màu đỏ tím (purple striae) rộng trên 1 cm ở bụng, đùi và vú; vết thương chậm lành và dễ nhiễm nấm ngoài da.
- Rối loạn cơ xương khớp: Teo cơ gốc chi đối xứng (yếu cơ vùng đùi và đai vai, bệnh nhân khó đứng dậy từ tư thế ngồi xổm); loãng xương nặng gây gãy xương bệnh lý, xẹp đốt sống và đau lưng mạn tính.
- Rối loạn tim mạch và chuyển hóa: Tăng huyết áp mạn tính do cortisol giữ muối nước và tăng tính nhạy cảm với catecholamine; đái tháo đường thứ phát hoặc rối loạn dung nạp glucose do cortisol thúc đẩy tân tạo đường tại gan và kháng insulin ngoại vi; rối loạn lipid máu xơ vữa.
- Rối loạn tâm thần và nội tiết sinh dục: Rối loạn cảm xúc, trầm cảm, mất ngủ, hưng cảm hoặc lo âu; phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, rậm lông mụn trứng cá do tăng androgen kèm theo; nam giới suy giảm ham muốn và rối loạn cương dương.
Quy trình chẩn đoán xác định và phân tầng căn nguyên
Chẩn đoán hội chứng Cushing đòi hỏi quy trình xét nghiệm hai bước nghiêm ngặt:
- Bước 1: Xác định tình trạng tăng cortisol tự do (Sàng lọc): Thực hiện ít nhất 2 trong 3 xét nghiệm sau: (1) Định lượng Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ (UFC); (2) Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều thấp qua đêm 1 mg (cortisol sáng hôm sau không hạ dưới 1.8 mcg/dL); (3) Định lượng Cortisol nước bọt lúc nửa đêm (23 giờ).
- Bước 2: Định lượng ACTH huyết tương xác định cơ chế: Nếu ACTH < 5 pg/mL -> Chẩn đoán Cushing không phụ thuộc ACTH (chỉ định chụp CT/MRI tuyến thượng thận). Nếu ACTH > 15-20 pg/mL -> Chẩn đoán Cushing phụ thuộc ACTH.
- Bước 3: Phân biệt u tuyến yên và ACTH lạc chỗ: Sử dụng nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều cao (8 mg qua đêm), chụp cộng hưởng từ MRI sọ não tuyến yên có tiêm thuốc đối quang từ và kỹ thuật lấy máu xoang đá dưới hai bên (IPSS) có kích thích CRH.
Chiến lược điều trị và kiểm soát biến chứng
Đối với Cushing ngoại sinh, nguyên tắc là giảm liều dần dần từng bước các thuốc corticoid để tránh suy thượng thận cấp do teo vỏ thượng thận kéo dài. Đối với u tuyến yên, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm cắt bỏ khối adenoma là lựa chọn hàng đầu đạt tỷ lệ khỏi bệnh 70-90%. Đối với u tuyến thượng thận, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận một bên được áp dụng. Nếu không thể phẫu thuật triệt căn, có thể dùng các thuốc ức chế men tổng hợp steroid (Ketoconazole, Metyrapone, Osilodrostat) để kiểm soát triệu chứng nhiễm độc cortisol.