Rối loạn phổ viêm tuỷ thị thần kinh (neuromyelitis optica spectrum disorder) là một bệnh lý tự miễn mạn tính hiếm gặp của hệ thần kinh trung ương, đặc trưng bởi các đợt viêm hủy myelin nghiêm trọng nhắm vào dây thần kinh thị giác và tủy sống do kháng thể kháng aquaporin-4.
Dịch tễ học và sinh lý bệnh miễn dịch
Rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD), trước đây gọi là bệnh Devic, từng bị nhầm lẫn với bệnh xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis - MS). Tuy nhiên, các khám phá sinh học phân tử hiện đại đã khẳng định NMOSD là một thực thể bệnh lý riêng biệt với cơ chế tự miễn thể dịch rõ rệt.
Cơ chế bệnh sinh trung tâm liên quan đến kháng thể tự kháng IgG chống lại kênh vận chuyển nước Aquaporin-4 (AQP4-IgG). Kênh AQP4 biểu hiện dày đặc trên các chân màng tế bào hình sao (astrocytes) tại hàng rào máu - não, bề mặt tiếp xúc dịch não tủy, đặc biệt ở dây thần kinh thị giác, tủy sống và vùng postrema của hành não. Khi AQP4-IgG xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương và gắn đặc hiệu với AQP4, phức hợp này kích hoạt bổ thể theo con đường cổ điển, dẫn đến sự thâm nhiễm ồ ạt của bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu ái toan, gây chết tế bào hình sao, tổn thương tế bào ít nhánh (oligodendrocytes) và phá hủy lớp bao myelin thứ phát.
Khoảng 10-20% bệnh nhân NMOSD âm tính với AQP4-IgG nhưng dương tính với kháng thể kháng glycoprotein myelin của tế bào ít nhánh (MOG-IgG), đại diện cho một phân nhóm bệnh lý có đặc điểm lâm sàng và tiên lượng khác biệt.
Biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán IPND 2015
Theo tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế năm 2015 của Nhóm Chẩn đoán NMO Quốc tế (IPND), chẩn đoán NMOSD dựa trên 6 hội chứng lâm sàng cốt lõi:
| Hội chứng cốt lõi | Vùng tổn thương giải phẫu | Biểu hiện lâm sàng điển hình | Đặc điểm hình ảnh học MRI |
|---|---|---|---|
| Viêm dây thần kinh thị giác (Optic Neuritis) | Dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác | Giảm thị lực đột ngột mức độ nặng, đau quanh ổ mắt khi vận động nhãn cầu | Tổn thương tăng tín hiệu T2 kéo dài trên 1/2 chiều dài dây thần kinh hoặc lan vào giao thoa |
| Viêm tủy cấp tính (Acute Myelitis) | Tủy sống cổ hoặc ngực | Liệt hai chân hoặc tứ chi, mất cảm giác phân ly, rối loạn cơ vòng bàng quang - trực tràng | Tổn thương tủy sống kéo dài liên tục trên từ 3 đốt sống trở lên (LETM) trên xung T2 |
| Hội chứng vùng Postrema | Sàn não thất IV, hành não dưới | Nấc cụt khó chữa kéo dài, buồn nôn và nôn mửa liên tục không rõ nguyên nhân tiêu hóa | Tổn thương tăng tín hiệu T2 khu trú tại vùng postrema hành não lưng |
| Hội chứng thân não cấp | Thân não, cầu não, cuống não | Liệt vận nhãn, song thị, chóng mặt, thất điều, điếc thần kinh tiếp nhận | Tổn thương tăng tín hiệu T2 quanh não thất ba hoặc vùng quanh cống Sylvius |
| Hội chứng gian não cấp | Vùng hạ đồi, đồi thị | Chứng ngủ rũ, rối loạn điều hòa thân nhiệt, mất cân bằng nội tiết tuyến yên | Tổn thương tăng tín hiệu đối xứng hai bên vùng đồi thị và hạ đồi |
| Hội chứng bán cầu đại não | Bao trong, thể chai, chất trắng dưới vỏ | Lú lẫn, khiếm khuyết thần kinh khu trú, co giật, suy giảm ý thức | Tổn thương chất trắng bán cầu diện rộng dạng khối u giả hoặc tổn thương dọc thể chai |
Chiến lược điều trị giai đoạn cấp và phòng ngừa tái phát
Tiến trình điều trị NMOSD bao gồm hai giai đoạn độc lập: kiểm soát đợt cấp tính và điều trị ức chế miễn dịch duy trì lâu dài nhằm ngăn ngừa tàn phế tích lũy:
Xử trí đợt cấp: Mục tiêu là ức chế nhanh phản ứng viêm và ngăn chặn tổn thương mô thần kinh không hồi phục. Liệu pháp đầu tay là Methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều cao (1000 mg/ngày trong 3 đến 5 ngày liên tục). Nếu triệu chứng lâm sàng không cải thiện rõ rệt sau 3-5 ngày, chỉ định trao đổi huyết tương (Plasma Exchange - PLEX, 5-7 chu kỳ) hoặc lọc máu hấp phụ miễn dịch cần được tiến hành sớm nhằm loại bỏ các tự kháng thể và bổ thể lưu hành.
Điều trị duy trì dự phòng tái phát: Do hơn 90% bệnh nhân NMOSD có tiến trình bệnh tái phát từng đợt, việc điều trị duy trì là bắt buộc ngay sau đợt viêm đầu tiên. Các thuốc ức chế miễn dịch cổ điển bao gồm Azathioprine, Mycophenolate Mofetil kết hợp với Corticosteroid liều thấp. Trong thập kỷ gần đây, sự ra đời của các liệu pháp kháng thể đơn dòng nhắm trúng đích đã tạo bước ngoặt trong quản lý bệnh:
- Kháng thể chẹn thụ thể IL-6: Satralizumab, Tocilizumab ngăn chặn quá trình biệt hóa tương bào sinh AQP4-IgG và bảo tồn tính toàn vẹn của hàng rào máu - não.
- Kháng thể ức chế tế bào lympho B (anti-CD20): Rituximab, Inebilizumab làm suy kiệt dòng tế bào B sinh kháng thể tự miễn.
- Kháng thể ức chế bổ thể C5: Eculizumab, Ravulizumab phong bế sự hình thành phức hợp tấn công màng MAC (C5b-9), ngăn chặn tình trạng ly giải tế bào hình sao.