Phẫu thuật nội soi mũi xoang (Functional endoscopic sinus surgery / FESS) là kỹ thuật ngoại khoa xâm lấn tối thiểu sử dụng ống nội soi quang học có độ phân giải cao và dụng cụ vi phẫu chuyên dụng để tiếp cận, giải phóng tắc nghẽn phức hợp lỗ thông ngách, khôi phục dẫn lưu sinh lý và thông khí tự nhiên của các xoang cạnh mũi.
Cơ sở giải phẫu và sinh lý bệnh học mũi xoang
Các xoang cạnh mũi (xoang hàm trên, xoang sàng trước, xoang sàng sau, xoang trán và xoang bướm) là các hốc xương rỗng chứa không khí nằm xung quanh hốc mũi. Niêm mạc lót lòng xoang là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển tiết nhầy. Hệ thống lông chuyển này đập nhịp nhàng với tần số từ 10 đến 15 Hz, vận chuyển liên tục chất nhầy cùng bụi bẩn và vi sinh vật về phía các lỗ thông xoang tự nhiên (ostium) để dẫn lưu vào hốc mũi.
Ngã tư giải phẫu mang tính quyết định nhất đối với sự thông khí và dẫn lưu của nhóm xoang trước (xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước) là Phức hợp lỗ thông ngách (Ostiomeatal Complex - OMC) nằm ở ngách mũi giữa. OMC bao gồm mỏm móc (uncinate process), bóng sàng (ethmoid bulla), khe bán nguyệt (hiatus semilunaris) và phễu sàng (ethmoid infundibulum). Bất kỳ sự cản trở cơ học nào tại OMC (do polyp mũi, phù nề niêm mạc do viêm xoang mạn tính, dị hình vẹo vách ngăn hoặc quá phát cuốn mũi giữa) đều gây tắc nghẽn dẫn lưu dịch nhầy, giảm phân áp oxy trong xoang, làm tê liệt hoạt động của lông chuyển và tạo thành chu trình viêm xoang mạn tính kéo dài luẩn quẩn.
Triết lý chức năng và các bước kỹ thuật chuẩn trong FESS
Khác biệt với các kỹ thuật mổ hở kinh điển tàn phá trước đây (như phẫu thuật Caldwell-Luc nạo bỏ toàn bộ niêm mạc xoang hàm), triết lý của phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS) do Messerklinger và Stammberger đặt nền móng là: Bảo tồn tối đa niêm mạc lành và cấu trúc giải phẫu bình thường, chỉ can thiệp tối thiểu giải phóng tắc nghẽn tại phức hợp OMC để cơ thể tự phục hồi chức năng dẫn lưu sinh lý tự nhiên của niêm mạc xoang.
Các bước phẫu thuật tuần tự tiêu chuẩn bao gồm:
- Thăm dò và làm co mạch niêm mạc: Đặt gạc tẩm dung dịch co mạch (như Adrenaline pha loãng) vào hốc mũi; quan sát chi tiết khe giữa bằng ống nội soi góc nhìn 0 độ.
- Cắt bỏ mỏm móc (Uncinectomy): Dùng dao hình liềm rạch dọc mỏm móc từ trên xuống dưới, bóc tách và loại bỏ mỏm móc để mở rộng lối vào phễu sàng.
- Mở rộng lỗ thông xoang hàm tự nhiên: Nhận diện lỗ thông tự nhiên của xoang hàm nằm ở thành sau trong phễu sàng; dùng kìm cắt ngược mở rộng lỗ thông về phía sau và dưới mà không làm tổn thương niêm mạc vành lỗ thông.
- Mở bóng sàng và nạo sàng trước/sau: Phá vỡ vách bóng sàng, sử dụng kìm vi phẫu hoặc máy bào mô (microdebrider) làm sạch các tế bào sàng bệnh lý, bảo tồn thành trong hốc mắt (xương giấy) và đáy sọ sàng.
- Mở ngách trán và xoang bướm (khi có chỉ định): Tiếp cận mở rộng đường dẫn lưu xoang trán qua ngách trán và mở lỗ thông xoang bướm qua ngách bướm sàng dưới hướng dẫn trực tiếp của ống soi góc 30 độ hoặc 45 độ.
Phòng ngừa và xử trí các biến chứng ngoại khoa nghiêm trọng
Do cấu trúc xoang sàng nằm sát cạnh các cơ quan sống còn vùng sọ não và thị giác, phẫu thuật viên FESS phải luôn nắm vững các mốc giải phẫu nguy hiểm để phòng tránh các tai biến nặng:
- Thủng sàn sọ và rò dịch não tủy (CSF leak): Xương sàng tại vùng lá sàng (cribriform plate) và trần xoang sàng là cấu trúc xương mỏng nhất ngăn cách hốc mũi với hố sọ trước. Tổn thương vùng này gây rò rỉ dịch não tủy trong suốt ra mũi, nguy cơ viêm màng não nhiễm khuẩn mủ. Nếu xảy ra, cần tiến hành vá rò sàn sọ ngay trong mổ bằng vạt niêm mạc cuống mũi hoặc cân cơ thái dương.
- Tổn thương xương giấy và biến chứng ổ mắt: Xương giấy (lamina papyracea) ngăn cách xoang sàng với hốc mắt cực kỳ mỏng. Nếu dụng cụ vi phẫu làm vỡ xương giấy và tổn thương động mạch sàng trước, máu sẽ chảy ồ ạt vào khoang sau nhãn cầu gây hội chứng chèn ép khoang ổ mắt cấp, lồi mắt và tụt thị lực dẫn đến mù lòa nếu không được rạch mở khóe mắt ngoài giải áp khẩn cấp.
- Tổn thương động mạch cảnh trong: Thành ngoài của xoang bướm tiếp giáp trực tiếp với động mạch cảnh trong đoạn xoang hang. Chảy máu động mạch cảnh là tai biến tối cấp tính có tỷ lệ tử vong cao đòi hỏi phải chèn bóng cầm máu khẩn cấp và can thiệp mạch nút mạch can thiệp dưới DSA.