Viêm màng não (Meningitis) là tình trạng viêm cấp tính của các màng bao bọc hệ thần kinh trung ương (bao gồm màng mềm pia mater, màng nhện arachnoid mater và khoang dưới nhện chứa dịch não tủy), có thể do nhiễm trùng vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng hoặc do các nguyên nhân không nhiễm trùng gây ra. Đây là một cấp cứu nội khoa và truyền nhiễm tối khẩn cấp với tỷ lệ tử vong cao và nguy cơ để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn nặng nề nếu không được nhận diện và can thiệp điều trị kháng sinh thích hợp trong những giờ đầu tiên.
Căn nguyên vi sinh vật theo lứa tuổi và yếu tố nguy cơ
Tác nhân gây viêm màng não biến thiên rõ rệt theo độ tuổi của bệnh nhân, tình trạng miễn dịch và cơ chế lây nhiễm:
- Trẻ sơ sinh (<1 tháng tuổi): Phổ tác nhân chủ yếu là vi khuẩn mắc phải trong quá trình chuyển dạ qua đường sinh dục mẹ: liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae), trực khuẩn đường ruột Gram âm (Escherichia coli mang kháng nguyên K1) và Listeria monocytogenes.
- Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (1 tháng đến 5 tuổi): Trước kỷ nguyên vaccine liên hợp, Haemophilus influenzae type b (Hib) là thủ phạm hàng đầu. Hiện nay, phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) và não mô cầu khuẩn (Neisseria meningitidis) chiếm ưu thế.
- Thanh thiếu niên và người lớn trẻ tuổi: Não mô cầu khuẩn (Neisseria meningitidis) là nguyên nhân nổi bật nhất, có khả năng lây lan qua giọt bắn đường hô hấp tạo thành các ổ dịch bùng phát nhanh trong các môi trường sống tập trung đông đúc (ký túc xá, doanh trại quân đội).
- Người cao tuổi (>50 tuổi) và bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Tỷ lệ nhiễm Streptococcus pneumoniae tăng vọt, kèm theo nguy cơ cao nhiễm Listeria monocytogenes do suy giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Viêm màng não vô khuẩn (Aseptic meningitis): Chiếm phần lớn là các virus đường ruột (Enterovirus bao gồm Coxsackievirus và Echovirus), Herpes Simplex Virus type 2 (HSV-2), virus quai bị và arbovirus truyền qua muỗi.
- Viêm màng não mạn tính: Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) và nấm men Cryptococcus neoformans (đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS có số lượng CD4 <100 tế bào/microlit).
Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh học nội sọ
Quá trình bệnh sinh của viêm màng não mủ do vi khuẩn trải qua các giai đoạn nối tiếp phức tạp:
- Định cư và xâm nhập niêm mạc: Vi khuẩn bám dính vào tế bào biểu mô đường hô hấp trên nhờ các sợi pili, tiết enzyme protease IgA1 phân hủy kháng thể bề mặt rồi xâm nhập qua hàng rào biểu mô vào tuần hoàn máu.
- Sống sót trong máu và vượt hàng rào máu não: Vỏ bọc polysaccharide giúp vi khuẩn kháng lại sự thực bào của bạch cầu trung tính và sự ly giải của bổ thể, di chuyển đến đám rối màng mạch và xuyên qua tế bào nội mô mạch máu não để xâm nhập khoang dưới nhện.
- Nhân lên và kích hoạt bão cytokine: Khoang dưới nhện là môi trường thiếu hụt bổ thể và kháng thể, cho phép vi khuẩn nhân lên nhanh chóng. Sự ly giải tự nhiên của vi khuẩn giải phóng peptidoglycan, acid teichoic (ở vi khuẩn Gram dương) hoặc nội độc tố LPS (ở vi khuẩn Gram âm), kích hoạt thụ thể Toll-like receptors (TLR2, TLR4) trên tế bào hình sao và đại thực bào vi mô, giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-alpha, IL-1beta, IL-6).
- Phù não và tăng áp lực nội sọ (ICP): Phản ứng viêm làm tổn thương tính toàn vẹn của tế bào nội mô mạch máu não gây phù não vận mạch (vasogenic edema); sự tích tụ mủ nhầy làm tắc nghẽn các hạt màng nhện giảm hấp thu dịch não tủy gây phù não kẽ (hydrocephalus); và độc tố vi khuẩn làm rối loạn bơm ion màng nơ-ron gây phù não độc tế bào (cytotoxic edema). Hậu quả cuối cùng là thiếu máu cục bộ não, tụt kẹt não và tử vong.
Biểu hiện lâm sàng và tam chứng màng não
Tam chứng màng não kinh điển trên lâm sàng bao gồm: sốt cao đột ngột, đau đầu dữ dội liên tục không thuyên giảm khi dùng thuốc giảm đau, và tình trạng cứng gáy (gáy gượng). Tuy nhiên, trên thực tế tam chứng đầy đủ chỉ xuất hiện ở khoảng 40-50% số ca bệnh người lớn và thường vắng mặt ở trẻ sơ sinh hoặc người già suy kiệt (chỉ biểu hiện bằng lơ mơ, bỏ bú, thóp phồng hoặc hạ thân nhiệt).
Các dấu hiệu kích thích màng não thực thể có giá trị định hướng cao:
- Dấu hiệu cứng gáy (Neck stiffness): Bác sĩ gập thụ động cổ bệnh nhân khi nằm ngửa, xuất hiện sự kháng cự cơ thang cơ cổ dữ dội khiến cằm không chạm được vào hõm ức.
- Dấu hiệu Kernig: Gập đùi vuông góc với thân mình ở tư thế nằm ngửa, khi bác sĩ cố gắng duỗi cẳng chân thì bệnh nhân bị đau và co cơ gấp cẳng chân chống lại góc mở quá 135 độ.
- Dấu hiệu Brudzinski: Gập nhanh đầu bệnh nhân về phía trước, bệnh nhân có phản xạ vô thức tự động co cả hai đùi và cẳng chân lên bụng.
- Tử ban xuất huyết hình sao: Các đốm xuất huyết hoại tử da màu tím thẫm xuất hiện nhanh trên da gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu khuẩn tối cấp (Hội chứng Waterhouse-Friderichsen gây hoại tử tuyến thượng thận).
Thăm dò dịch não tủy (CSF) và chẩn đoán phân biệt
Chọc dò dịch não tủy vùng thắt lưng (L3-L4 hoặc L4-L5) là kỹ thuật vàng bắt buộc để xác định bản chất viêm màng não. Trước khi chọc dịch não tủy, cần chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scan) nếu bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, phù gai thị đáy mắt, hôn mê sâu hoặc tiền sử động kinh mới để loại trừ khối choán chỗ nội sọ gây nguy cơ tụt não.
| Chỉ số sinh hóa - tế bào | Dịch não tủy bình thường | Viêm màng não mủ (Vi khuẩn) | Viêm màng não do Virus | Viêm màng não Lao |
|---|---|---|---|---|
| Áp lực mở | 50 - 200 mmH2O | Tăng cao (>200 - 500 mmH2O) | Bình thường hoặc tăng nhẹ | Tăng cao, dịch nhỏ giọt nhanh |
| Màu sắc dịch | Trong suốt như nước mưa | Đục như nước vo gạo hoặc mủ | Trong suốt hoặc ánh vàng chanh | Trong hoặc vàng chanh, có màng nhện |
| Bạch cầu (tế bào/mm3) | < 5 tế bào (chủ yếu lympho) | Tăng rất cao (1,000 - 10,000+) | Tăng vừa (50 - 1,000) | Tăng vừa (100 - 500) |
| Thành phần bạch cầu | Chủ yếu Mononuclear | Bạch cầu đa nhân trung tính >80% | Bạch cầu Lympho chiếm ưu thế | Bạch cầu Lympho chiếm ưu thế |
| Protein dịch | 0.15 - 0.45 g/L | Tăng rất cao (>1.0 - 5.0 g/L) | Bình thường hoặc tăng nhẹ (<1 g/L) | Tăng rất cao (1.0 - 3.0 g/L) |
| Tỷ số Glucose CSF/Máu | ≥ 0.6 (60%) | Giảm nặng (< 0.4, có khi về 0) | Bình thường (> 0.6) | Giảm nặng (< 0.3) |
Nguyên tắc điều trị cấp cứu và dự phòng
Điều trị viêm màng não do vi khuẩn là cuộc chạy đua với thời gian. Kháng sinh tĩnh mạch kinh nghiệm phổ rộng liều cao phải được truyền ngay lập tức mà không được trì hoãn quá 30 phút kể từ lúc tiếp cận bệnh nhân:
- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm: Kết hợp Cephalosporin thế hệ 3 thâm nhập tốt qua màng não (Ceftriaxone hoặc Cefotaxime) với Vancomycin (để bao phủ chủng phế cầu kháng penicillin). Bổ sung Ampicillin cho bệnh nhân <3 tháng tuổi hoặc >50 tuổi để diệt Listeria monocytogenes.
- Liệu pháp hỗ trợ kháng viêm bằng Dexamethasone: Tiêm tĩnh mạch Dexamethasone liều 10 mg (hoặc 0.15 mg/kg ở trẻ em) ngay trước hoặc đồng thời cùng liều kháng sinh đầu tiên. Thuốc giúp dập tắt phản ứng viêm bùng phát dữ dội khi kháng sinh ly giải màng vi khuẩn, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng điếc tiếp nhận do viêm dây thần kinh thính giác số VIII.
- Dự phòng chủ động: Tiêm phòng đầy đủ các vaccine phế cầu liên hợp (PCV13/PCV15/PCV20), vaccine não mô cầu tứ liên ACWY và não mô cầu nhóm B, cùng vaccine Hib. Uống kháng sinh dự phòng (Rifampicin, Ciprofloxacin hoặc Ceftriaxone) cho những người có tiếp xúc trực tiếp kéo dài với dịch tiết hầu họng của bệnh nhân mắc não mô cầu.