Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi (Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy) là phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu sử dụng camera nội soi chuyên dụng và các dụng cụ thao tác qua vết mổ nhỏ để cắt bỏ trọn vẹn một thùy phổi bệnh lý kèm vét hạch bạch huyết trung thất hệ thống.
Lịch sử ra đời và sự tiến triển của kỹ thuật VATS
Trong suốt nhiều thập kỷ của thế kỷ 20, phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn (posterolateral thoracotomy) với vết rạch dài 15-25 cm cắt qua nhiều lớp cơ ngực và dùng van banh banh rộng xương sườn là phương pháp phẫu thuật duy nhất để điều trị ung thư phổi. Mặc dù bộc lộ trường mổ rộng rãi, phương pháp này để lại di chứng đau đớn dữ dội mạn tính, suy giảm chức năng thông khí hô hấp và tỷ lệ biến chứng phổi sau mổ cao.
Đầu thập niên 1990, các bác sĩ phẫu thuật lồng ngực tiên phong như Giancarlo Roviaro và Robert McKenna đã thực hiện thành công ca cắt thùy phổi nội soi đầu tiên. Trải qua hơn ba thập kỷ phát triển công nghệ camera quang học phân giải cao (4K, 3D), hệ thống dụng cụ nội soi chuyên dụng cong và máy dập cắt mô tự động (endostapler), kỹ thuật VATS đã tiến hóa qua nhiều thế hệ:
- VATS kinh điển đa cổng (Conventional multiportal VATS): Sử dụng 3 đến 4 cổng rạch da (gồm 1 cổng đặt camera và 2-3 cổng đưa dụng cụ thao tác).
- VATS hai cổng (Biportal VATS): Rút gọn còn một cổng camera và một cổng phẫu tích tiện lợi.
- VATS một cổng (Uniportal VATS): Được khởi xướng bởi Diego Gonzalez-Rivas năm 2010, đưa toàn bộ ống kính nội soi và tất cả dụng cụ phẫu tích, kẹp dập qua duy nhất một đường rạch da liên sườn dài 3-4 cm mà không làm gãy xương sườn.
- Phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ (RATS): Sử dụng cánh tay robot đa trục linh hoạt với tầm nhìn 3D phóng đại giúp bộc lộ mạch máu và vét hạch tinh tế ở các góc khuất trung thất.
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Việc lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật VATS lobectomy tuân thủ các hướng dẫn chuyên môn của Hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Châu Âu (ESTS) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN):
| Phân loại | Tình trạng lâm sàng cụ thể | Ghi chú chuyên môn |
|---|---|---|
| Chỉ định chính | Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn sớm (Giai đoạn I và II: cT1-T3, N0-N1, M0) | Tiêu chuẩn vàng bảo đảm triệt căn ung thư học tương đương mổ mở |
| Chỉ định mở rộng | NSCLC giai đoạn IIIA (T1-3 N2 chọn lọc) sau hóa xạ trị tiền phẫu đạt đáp ứng tốt | Được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật lồng ngực chuyên sâu |
| Bệnh lý lành tính | Giãn phế quản khu trú một thùy kháng trị, áp xe phổi mạn tính, kén khí khổng lồ, di chứng u nấm aspergilloma | Cắt bỏ thùy bệnh lý để ngăn ngừa ho ra máu tái phát và nhiễm trùng tái diễn |
| Chống chỉ định tuyệt đối | Bệnh nhân không thể dung nạp thông khí một phổi chọn lọc trong suốt ca mổ; u xâm lấn thân đốt sống hoặc động mạch chủ ngực | Bắt buộc chuyển sang điều trị nội khoa hóa xạ trị hoặc phẫu thuật mở ngực |
| Chống chỉ định tương đối | Dính khoang màng phổi diện rộng do tiền sử viêm mủ màng phổi; hạch N2 vôi hóa dính chặt động mạch phổi | Nguy cơ rách động mạch phổi gây chảy máu ồ ạt; phẫu thuật viên cần sẵn sàng chuyển mổ hở |
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật từng bước
Một ca phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi tiêu chuẩn được tiến hành chặt chẽ theo các bước ngoại khoa chuẩn mực:
- Gây mê hồi sức và định vị: Bệnh nhân được đặt nội khí quản hai nòng (double-lumen tube) hoặc ống thông chẹn phế quản (bronchial blocker) để thực hiện kỹ thuật làm xẹp hoàn toàn phổi bên phẫu thuật, tạo khoang thao tác rộng rãi. Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện, gập bàn mổ nhẹ để mở rộng các khoang liên sườn.
- Thiết lập các cổng thao tác: Rạch da tại khoang liên sườn 7-8 trên đường nách giữa để đặt trocar camera góc nhìn 30 độ; thiết lập 1-2 cổng thao tác phụ tại khoang liên sườn 4-5 đường nách trước.
- Thám sát lồng ngực: Kiểm tra toàn bộ khoang màng phổi để loại trừ di căn màng phổi vi thể hoặc dính màng phổi, xác định vị trí khối u nằm gọn trong thùy phổi.
- Phẫu tích cuống thùy phổi theo nguyên tắc giải phẫu: Phẫu tích riêng biệt từng thành phần cuống thùy: bộc lộ và kẹp dập tĩnh mạch thùy phổi trước (để ngăn ngừa tế bào u bong vào tuần hoàn hệ thống trong khi thao tác), bộc lộ các nhánh động mạch thùy phổi tương ứng, và phẫu tích phế quản thùy phổi. Tất cả các cấu trúc mạch máu lớn và phế quản đều được cắt và đóng kín an toàn bằng máy dập cắt mô nội soi tự động (vascular endostapler).
- Xử lý rãnh liên thùy: Sử dụng dao siêu âm hoặc máy dập để chia tách nhu mô rãnh liên thùy, giải phóng hoàn toàn thùy phổi bệnh lý cho vào túi nội soi chuyên dụng và lấy ra ngoài qua vết mổ nhỏ.
- Vét hạch trung thất hệ thống (Systemic Lymph Node Dissection): Theo chuẩn IASLC, phẫu thuật viên tiến hành bóc tách toàn bộ tổ chức mỡ và hạch bạch huyết tại các trạm trung thất chuẩn: trạm 2R, 4R, 7, 8, 9 đối với phổi phải; trạm 4L, 5, 6, 7, 8, 9 đối với phổi trái.
- Kiểm tra độ kín khí và đặt dẫn lưu: Cho phổi nở lại dưới nước để kiểm tra không có rò khí từ mỏm cụt phế quản và diện cắt nhu mô, kiểm tra cầm máu kỹ lưỡng và đặt một ống dẫn lưu màng phổi 24-28 Fr qua cổng camera.
Chương trình phục hồi chức năng tăng cường sau phẫu thuật (ERAS)
Việc áp dụng đồng bộ chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) trong phẫu thuật VATS mang lại bước đột phá lớn cho quá trình hồi phục:
- Giảm đau đa mô thức không opioid: Phối hợp phong bế mặt phẳng cơ dựng gai sống (Erector Spinae Plane - ESP block) hoặc tê thần kinh liên sườn dưới hướng dẫn siêu âm với paracetamol và NSAID đường tĩnh mạch, hạn chế tối đa tác dụng phụ buồn nôn, ức chế hô hấp và liệt ruột của opioid.
- Vận động thể lực sớm: Hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy tại giường sau 2-4 giờ và thực hiện những bước đi đầu tiên sau 6 giờ sau khi tỉnh mê, kết hợp tập thở bằng dụng cụ khuyến khích phế dung kế (incentive spirometer) để chống xẹp phổi.
- Rút ống dẫn lưu sớm: Sử dụng hệ thống máy hút dẫn lưu kỹ thuật số đo rò khí liên tục theo thời gian thực (Digital Drainage System), cho phép rút ống dẫn lưu an toàn ngay khi dòng rò khí ổn định dưới 20 mL/phút mà không phụ thuộc vào ước lượng chủ quan.
Ưu thế lâm sàng và hiệu quả ung thư học lâu dài
So sánh với phẫu thuật mổ mở ngực kinh điển qua các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm, VATS lobectomy mang lại những lợi ích vượt trội:
- Bảo tồn tối ưu chức năng thông khí: Dung tích sống gắng sức (FVC) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) suy giảm ít hơn và phục hồi về trạng thái nền nhanh hơn sau 4-6 tuần.
- Thời gian nằm viện ngắn: Đa số bệnh nhân được xuất viện sau 3-4 ngày phẫu thuật trong tình trạng tự chủ sinh hoạt hoàn toàn.
- Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm (Overall Survival - OS): Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I và II được phẫu thuật bằng VATS đạt tỷ lệ sống còn 5 năm tương đương hoặc thậm chí nhỉnh hơn mổ mở (dao động từ 75% đến 85% đối với giai đoạn IA và từ 60% đến 70% đối với giai đoạn IB).
- Thời gian sống không bệnh tiến triển (Disease-Free Survival - DFS): Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm kỹ thuật.
- Số lượng hạch nạo vét: Khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên lồng ngực được đào tạo bài bản, số lượng trạm hạch và tổng số hạch trung thất nạo vét được qua phẫu thuật VATS hoàn toàn đạt tiêu chuẩn khuyến nghị của IASLC (tối thiểu 6 hạch từ 3 trạm trung thất khác nhau).
So sánh kết quả ung thư học giữa VATS và phẫu thuật mở ngực
Nhiều nghiên cứu thuần tập hồi cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (tiêu biểu như thử nghiệm VIOLET tại Vương quốc Anh) đã chứng minh rằng phẫu thuật VATS lobectomy mang lại kết quả triệt căn ung thư học tương đương hoàn toàn với mổ mở kinh điển: