Mất nước (dehydration) là tình trạng thiếu hụt tổng lượng nước trong cơ thể do lượng nước mất đi qua da, phổi, đường tiêu hóa hoặc thận vượt quá lượng nước nạp vào, dẫn đến sự suy giảm thể tích dịch nội bào và ngoại bào cùng các rối loạn điện giải tương ứng. Nước là dung môi sinh học thiết yếu cấu thành phần lớn trọng lượng cơ thể sống, đóng vai trò nền tảng trong việc duy trì thể tích tuần hoàn, điều hòa thân nhiệt, bôi trơn các khớp và tạo môi trường cho mọi phản ứng hóa sinh tế bào. Theo tổng quan toàn diện của Popkin, D'Anci & Rosenberg (2010), tổng lượng nước cơ thể (Total Body Water, TBW) chiếm khoảng 50% đến 60% trọng lượng cơ thể người trưởng thành và lên tới 75% ở trẻ sơ sinh. Mất nước không đơn thuần là thiếu nước tự do mà là một phổ bệnh lý phức tạp phụ thuộc vào tỷ lệ mất nước so với mất các ion điện giải (đặc biệt là natri và kali), có thể nhanh chóng dẫn đến tụt huyết áp, sốc giảm thể tích, suy thận cấp và tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Bài viết này trình bày chi tiết về sinh lý phân bố dịch, cơ chế điều hòa thẩm thấu, phân loại sinh lý bệnh, thang điểm đánh giá mức độ mất nước lâm sàng và các phác đồ bù dịch chuẩn quốc tế.
Sinh lý học phân bố dịch và cơ chế điều hòa cân bằng nước
Tổng lượng nước cơ thể được phân bố vào hai khoang chính ngăn cách nhau bởi màng tế bào bán thấm:
- Khoang nội bào (Intracellular Fluid, ICF): Chiếm xấp xỉ 2/3 (khoảng 66%) tổng lượng nước cơ thể, chứa ion kali (K+), magie (Mg2+) và phosphate là các cation và anion chủ yếu.
- Khoang ngoại bào (Extracellular Fluid, ECF): Chiếm 1/3 (khoảng 33%) tổng lượng nước cơ thể, được chia tiếp thành dịch kẽ gian bào (interstitial fluid, chiếm 75% ECF) và huyết tương trong lòng mạch (intravascular fluid, chiếm 25% ECF). Natri (Na+) và clorua (Cl-) là các ion thẩm thấu chính duy trì thể tích khoang ngoại bào.
Cơ chế điều hòa cân bằng nước của cơ thể được kiểm soát chặt chẽ bởi hệ thống thần kinh - nội tiết thông qua hai trục sinh lý:
- Trục thẩm thấu (Osmoregulatory axis): Khi áp suất thẩm thấu huyết tương tăng nhẹ từ 1% đến 2% (chủ yếu do nồng độ Na+ máu tăng), các thụ thể thẩm thấu (osmoreceptors) tại nhân trên thị và nhân cạnh não thất ở vùng dưới đồi bị kích thích, vừa phát tín hiệu tạo cảm giác khát để thúc đẩy hành vi uống nước, vừa kích thích thùy sau tuyến yên giải phóng hormone chống bài niệu (Antidiuretic Hormone, ADH / vasopressin). ADH gắn vào thụ thể V2 ở ống góp của thận, kích hoạt kênh aquaporin-2 di chuyển lên màng tế bào biểu mô để tái hấp thu nước tự do tối đa vào máu, làm giảm thể tích và tăng tỷ trọng nước tiểu.
- Trục thể tích (Baroregulatory axis): Khi thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm (mất máu, mất dịch ECF), các thụ thể áp lực (baroreceptors) ở quai động mạch chủ và xoang cảnh giảm xung động ức chế, kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAS) tại thận, thúc đẩy tái hấp thu cả natri và nước để bảo tồn huyết áp.
Phân loại sinh lý bệnh của mất nước
Theo phân loại đồng thuận của Hội đồng Chuyên gia về Mất nước Lâm sàng (Thomas và cộng sự, 2008), mất nước được chia thành ba thể dựa trên nồng độ natri huyết thanh và độ thẩm thấu dịch:
1. Mất nước đẳng trương (Isotonic Dehydration)
Là thể phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng (chiếm khoảng 70% đến 80% các trường hợp), xảy ra khi nước và chất điện giải bị mất với tỷ lệ tương đương nhau. Nồng độ natri huyết thanh duy trì trong dải bình thường từ 135 đến 145 mmol/L và áp suất thẩm thấu huyết tương bình thường (275-295 mOsm/kg). Thể tích dịch mất chủ yếu từ khoang ngoại bào, thường gặp trong tiêu chảy cấp, nôn mửa liên tục, mất máu hoặc dùng thuốc lợi tiểu.
2. Mất nước ưu trương (Hypertonic Dehydration)
Xảy ra khi lượng nước mất đi vượt trội so với lượng điện giải bị mất, dẫn đến tăng nồng độ natri huyết thanh (> 145 mmol/L) và tăng áp suất thẩm thấu huyết tương (> 295 mOsm/kg). Sự ưu trương ở ngoại bào tạo gradient thẩm thấu kéo nước từ khoang nội bào ra ngoài, gây teo tế bào (cellular dehydration) đặc biệt nguy hiểm ở các tế bào thần kinh trung ương (gây lú lẫn, co giật, xuất huyết dưới màng cứng do não co rút). Thường gặp khi sốt cao kéo dài, say nắng, bỏng diện rộng, đái tháo nhạt hoặc người già không có khả năng tự uống nước.
3. Mất nước nhược trương (Hypotonic Dehydration)
Xảy ra khi lượng chất điện giải (natri) mất đi nhiều hơn lượng nước, hoặc do bù nước quá mức bằng các dung dịch nhược trương (nước trắng, nước lọc) sau khi mất dịch. Nồng độ natri huyết thanh giảm dưới 135 mmol/L và áp suất thẩm thấu huyết tương giảm (< 275 mOsm/kg). Nước dịch chuyển từ khoang ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào (phù não, tăng áp lực nội sọ), đồng thời thể tích tuần hoàn ngoại bào sụt giảm nghiêm trọng làm tăng nguy cơ sốc sớm.
Bảng đối chiếu đặc điểm sinh lý bệnh và lâm sàng của ba thể mất nước
| Đặc tính sinh hóa & Lâm sàng | Mất nước Đẳng trương (Isotonic) | Mất nước Ưu trương (Hypertonic) | Mất nước Nhược trương (Hypotonic) |
|---|---|---|---|
| Natri huyết thanh (Na+) | 135 – 145 mmol/L (Bình thường) | > 145 mmol/L (Tăng natri máu) | < 135 mmol/L (Hạ natri máu) |
| Áp suất thẩm thấu huyết tương | 275 – 295 mOsm/kg (Bình thường) | > 295 mOsm/kg (Ưu trương) | < 275 mOsm/kg (Nhược trương) |
| Khoang dịch bị ảnh hưởng chính | Chủ yếu khoang ngoại bào (ECF) | Chủ yếu khoang nội bào (ICF) | Khoang ngoại bào sụt giảm nặng, nội bào phù |
| Triệu chứng khát | Khát vừa phải | Khát dữ dội, không chịu nổi | Không khát hoặc khát rất ít |
| Triệu chứng thần kinh | Mệt mỏi, thờ ơ | Kích thích, vật vã, co giật, hôn mê | Lơ mơ, đau đầu, co giật do phù não |
| Nguy cơ sốc tuần hoàn | Trung bình | Xuất hiện muộn | Xuất hiện rất sớm và nghiêm trọng |
Đánh giá mức độ mất nước trên lâm sàng
Theo hướng dẫn đánh giá của Cheuvront & Kenefick (2014), mức độ mất nước được phân loại theo tỷ lệ phần trăm trọng lượng cơ thể bị mất:
- Mất nước nhẹ (Mất 1% đến 2% trọng lượng cơ thể): Cảm giác khát, khô miệng nhẹ, mệt mỏi nhẹ, giảm nhẹ hiệu suất vận động thể lực và khả năng tập trung tinh thần. Tỷ trọng nước tiểu bắt đầu tăng (> 1.020).
- Mất nước vừa (Mất 3% đến 5% ở người lớn, 5% đến 9% ở trẻ em): Khát nhiều, môi khô nứt nẻ, mắt trũng, độ co giãn của da giảm (dấu véo da mất chậm > 2 giây), nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thời gian đổ đầy mao mạch (CRT) kéo dài > 2 giây, lượng nước tiểu giảm rõ rệt (thiểu niệu), tỷ trọng nước tiểu cao (> 1.025, áp suất thẩm thấu nước tiểu > 700 mOsm/kg).
- Mất nước nặng (Mất > 10% trọng lượng cơ thể): Là tình trạng cấp cứu khẩn cấp với biểu hiện sốc giảm thể tích: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt kẹp, chi lạnh ẩm, da tái nổi vân tím, mắt trũng sâu, vô niệu, thở nhanh sâu toan hóa, lơ mơ hoặc hôn mê.
Nguyên tắc và phác đồ điều trị phục hồi nước - điện giải
1. Liệu pháp bù nước đường uống (Oral Rehydration Therapy - ORT)
Theo tổng quan trên The Lancet của Santosham và cộng sự (2010), ORT là bước tiến y học cộng đồng vĩ đại nhất thế kỷ 20, cứu sống hơn 50 triệu người nhờ cơ chế đồng vận chuyển natri - glucose qua kênh SGLT-1 tại biểu mô ruột non:
- Dung dịch ORS thẩm thấu giảm của WHO (Reduced-Osmolarity ORS): Có tổng áp suất thẩm thấu là 245 mOsm/L, bao gồm Natri (75 mmol/L), Glucose (75 mmol/L), Clorua (65 mmol/L), Kali (20 mmol/L) và Citrat (10 mmol/L). Công thức này giúp giảm 33% nhu cầu truyền dịch tĩnh mạch và giảm 20% lượng phân bài xuất so với công thức ORS chuẩn cũ (311 mOsm/L).
- Chỉ định: Áp dụng cho mọi trường hợp mất nước nhẹ đến vừa ở bệnh nhân còn khả năng uống được và không có nôn mửa liên tục. Liều lượng thông thường là 50 đến 100 mL/kg trong 4 giờ đầu, sau đó bù theo lượng dịch tiếp tục mất sau mỗi lần đi ngoài hoặc nôn.
2. Liệu pháp bù dịch đường tĩnh mạch (Intravenous Fluid Resuscitation)
Truyền dịch tĩnh mạch được chỉ định tuyệt đối cho mất nước nặng kèm sốc, thất bại với ORS hoặc có chống chỉ định đường uống (tắc ruột, hôn mê):
- Giai đoạn chống sốc khẩn cấp: Sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương (Isotonic crystalloids) như Ringer Lactate hoặc Natri Clorid 0.9% với liều bolus 20 mL/kg truyền nhanh trong 10 đến 30 phút, nhắc lại nếu huyết động chưa cải thiện.
- Giai đoạn bù dịch thiếu hụt và duy trì: Tính toán tổng lượng dịch thiếu hụt và bù trong 24 đến 48 giờ kết hợp bù nhu cầu sinh lý duy trì.
- Nguyên tắc hiệu chỉnh điện giải an toàn: Trong mất nước ưu trương mạn tính, tốc độ hạ natri máu không được vượt quá 10 đến 12 mmol/L trong 24 giờ để tránh phù não tử vong; ngược lại trong mất nước nhược trương, tốc độ nâng natri máu cũng phải kiểm soát dưới 8 đến 10 mmol/L/ngày để phòng ngừa hội chứng hủy myelin cầu não (osmotic demyelination syndrome).