Lyme neuroborreliosis (còn gọi là thể thần kinh của bệnh Lyme hoặc bệnh viêm hệ thần kinh do xoắn khuẩn Borrelia) là hội chứng nhiễm trùng xâm lấn hệ thần kinh trung ương và ngoại biên gây ra bởi các loài xoắn khuẩn thuộc phức hợp Borrelia burgdorferi sensu lato, lây truyền sang người qua vết đốt của bọ ve thuộc chi Ixodes. Trong thần kinh học lâm sàng và truyền nhiễm học, bệnh cảnh này biểu hiện đa dạng từ viêm rễ thần kinh tủy sống đau đớn, liệt dây thần kinh sọ ngoại biên (đặc biệt là dây thần kinh mặt), viêm màng não vô khuẩn tế bào lympho đến các tổn thương nhu mô não tủy mạn tính hiếm gặp, đòi hỏi các tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng nghiêm ngặt bao gồm chọc dịch não tủy và đánh giá tổng hợp kháng thể nội vỏ.
Căn nguyên vi sinh học và sinh bệnh học thần kinh
Bệnh Lyme thần kinh được khởi phát khi xoắn khuẩn Borrelia xâm nhập từ nước bọt của bọ ve vào lớp hạ bì của vật chủ. Trong khi tại Bắc Mỹ, loài chiếm ưu thế tuyệt đối là Borrelia burgdorferi sensu stricto (thường gắn liền với biểu hiện viêm khớp chiếm ưu thế), thì tại lục địa Á - Âu, các phân loài có ái tính thần kinh cao (neurotropism) bao gồm Borrelia garinii và Borrelia afzelii lại là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Xoắn khuẩn di chuyển theo đường máu hoặc lan truyền dọc theo các dây thần kinh ngoại biên để vượt qua hàng rào máu não hoặc hàng rào máu - dịch não tủy.
Theo tổng quan toàn diện của Koedel, Fingerle và Pfister công bố năm 2015 trên tạp chí Nature Reviews Neurology, cơ chế tổn thương thần kinh không chỉ xuất phát từ sự hiện diện trực tiếp của vi khuẩn mà phần lớn bắt nguồn từ phản ứng viêm miễn dịch qua trung gian tế bào và thể dịch của vật chủ. Sự kích hoạt của các tế bào vi sao bào (microglia) và tế bào hình sao (astrocytes) dẫn đến giải phóng ồ ạt các hóa ứng động cytokine và chemokine, đặc biệt là CXCL13 - một chất thu hút tế bào lympho B mạnh mẽ xâm nhập vào khoang dưới nhện. Quá trình viêm mạch máu nhỏ quanh dây thần kinh và sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân gây khử myelin thứ phát, dẫn đến các cơn đau rễ thần kinh dữ dội và khiếm khuyết chức năng thần kinh khu trú.
Theo các nghiên cứu dịch tễ học do Stanek và cộng sự tổng hợp năm 2012 trên tạp chí The Lancet, thời gian ủ bệnh tính từ khi bị bọ ve đốt đến khi xuất hiện các triệu chứng thần kinh đầu tiên thường dao động trong khoảng từ 4 đến sáu tuần, mặc dù khoảng thời gian khởi phát quan sát được trên lâm sàng có thể kéo dài từ 2 đến 18 tuần tùy thuộc vào độc lực của chủng xoắn khuẩn và tình trạng miễn dịch của người bệnh.
Hội chứng Bannwarth và các biểu hiện lâm sàng đặc thù
Biểu hiện lâm sàng kinh điển và thường gặp nhất của Lyme neuroborreliosis giai đoạn sớm lan tỏa tại châu Âu là hội chứng Bannwarth (còn gọi là hội chứng Garin-Bujadoux-Bannwarth hay viêm rễ - màng não đau đớn). Hội chứng này được đặc trưng bởi tam chứng lâm sàng cốt lõi:
- Đau rễ thần kinh dữ dội (Radiculalgia): Cơn đau thường mang tính chất bỏng rát, giật nhói như điện giật, khởi phát sâu sắc từ cột sống lan dọc theo các rễ thần kinh chi phối thân mình hoặc tứ chi. Đặc điểm nổi bật là cơn đau tăng mạnh về đêm, kém đáp ứng với các loại thuốc giảm đau thông thường và thuốc chống viêm không steroid, thường đi kèm với tình trạng dị cảm hoặc tăng cảm giác đau bề mặt da.
- Liệt dây thần kinh sọ: Tổn thương dây thần kinh số VII (dây thần kinh mặt) là biểu hiện tổn thương thần kinh sọ phổ biến nhất. Bệnh nhân xuất hiện méo miệng, mắt nhắm không kín, mất nếp nhăn trán tương tự như liệt mặt Bell. Đáng chú ý, như Koedel và cộng sự đã chỉ ra trong nghiên cứu năm 2015, tình trạng liệt mặt xảy ra ở cả hai bên (bilateral facial palsy) có thể quan sát thấy ở khoảng 30% số bệnh nhân mắc hội chứng Bannwarth - một dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng có giá trị phân biệt rất cao đối với các nguyên nhân liệt mặt thông thường.
- Viêm màng não lympho bào: Biểu hiện bằng triệu chứng đau đầu âm ỉ, cứng gáy nhẹ, sợ ánh sáng và mệt mỏi toàn thân. Tuy nhiên, dấu hiệu màng não ở bệnh nhân Lyme thường kín đáo hơn nhiều so với viêm màng não mủ do vi khuẩn sinh mủ.
Bên cạnh thể cấp tính, thể mạn tính của bệnh (kéo dài trên sáu tháng) rất hiếm gặp, có thể biểu hiện dưới dạng viêm não tủy mạn tính rải rác giả xơ cứng rải rác, viêm nhiều dây thần kinh ngoại biên tiến triển chậm, hoặc viêm mạch máu não dẫn đến thiếu máu cục bộ não cục bộ tái phát.
Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng và chỉ số kháng thể nội vỏ
Năm 2010, Liên đoàn các Hội Thần kinh học Châu Âu (EFNS) đã ban hành hướng dẫn đồng thuận thực hành lâm sàng do Mygland và các đồng nghiệp biên soạn, đăng tải trên tạp chí European Journal of Neurology (bản thảo tiền ấn phẩm năm 2009). Bản hướng dẫn này xác lập tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định Lyme neuroborreliosis dựa trên sự hội tụ bắt buộc của ba tiêu chí:
- Có các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương hệ thần kinh (không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng nào khác).
- Có tình trạng tăng tế bào trong dịch não tủy (CSF pleocytosis), với số lượng bạch cầu vượt quá 5 tế bào trên một microlít (hay tế bào trên một milimét khối), trong đó ưu thế tuyệt đối là các tế bào lympho và tương bào.
- Chứng minh có sự sinh kháng thể đặc hiệu kháng Borrelia burgdorferi nội vỏ (intrathecal antibody production), được định lượng bằng chỉ số kháng thể nội vỏ (Antibody Index - AI) vượt ngưỡng quy định.
Chỉ số kháng thể nội vỏ AI phản ánh nồng độ tương đối của kháng thể IgG hoặc IgM đặc hiệu kháng Borrelia trong dịch não tủy so với trong huyết thanh, sau khi đã hiệu chỉnh theo tỷ số albumin để loại trừ hiện tượng rò rỉ thụ động kháng thể từ tuần hoàn máu ngoại vi qua hàng rào máu não bị tổn thương. Theo khuyến cáo của EFNS năm 2010, chỉ số AI lớn hơn 1,5 được xem là bằng chứng khẳng định chắc chắn có sự tổng hợp kháng thể cục bộ trong khoang dưới nhện. Một số hệ thống xét nghiệm thương mại khác quy định ngưỡng dương tính với chỉ số AI lớn hơn 1,4 như đã được báo cáo trong công trình của Henningsson và cộng sự năm 2013 và công bố chi tiết năm 2014 trên tạp chí European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases.
Henningsson và cộng sự năm 2014 cũng nhấn mạnh một cạm bẫy quan trọng trong chẩn đoán cận lâm sàng: trong giai đoạn rất sớm của bệnh (vài tuần đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đau rễ), chỉ số kháng thể nội vỏ có thể âm tính giả ở khoảng 20% bệnh nhân do đáp ứng miễn dịch dịch thể nội vỏ chưa kịp phát triển đầy đủ. Ngược lại, sau khi người bệnh đã được điều trị kháng sinh khỏi hoàn toàn, chỉ số AI có thể tiếp tục duy trì ở mức cao trong nhiều năm (hiện tượng sẹo miễn dịch), do đó không thể sử dụng chỉ số này để đánh giá đáp ứng điều trị hay theo dõi tái phát.
Phác đồ điều trị kháng sinh và bằng chứng thử nghiệm lâm sàng
Phương pháp điều trị cốt lõi của Lyme neuroborreliosis là sử dụng các kháng sinh có khả năng thâm nhập tốt qua hàng rào máu não và đạt nồng độ diệt khuẩn hiệu quả trong dịch não tủy. Hai phác đồ kháng sinh trụ cột được chấp thuận rộng rãi trên toàn cầu là Ceftriaxone đường tĩnh mạch và Doxycycline đường uống.
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi đa trung tâm mang tính bước ngoặt do Ljøstad và các cộng sự công bố năm 2008 trên tạp chí The Lancet Neurology, các tác giả đã so sánh trực tiếp hiệu quả điều trị giữa Doxycycline đường uống liều 200 miligam mỗi ngày (uống một lần hoặc chia làm hai lần) và Ceftriaxone đường tĩnh mạch liều 2 gam mỗi ngày, cùng áp dụng trong liệu trình kéo dài đúng 14 ngày trên các bệnh nhân mắc thể thần kinh cấp tính tại châu Âu. Kết quả thử nghiệm đã chứng minh Doxycycline đường uống không thua kém (non-inferior) so với Ceftriaxone tiêm truyền tĩnh mạch, với tỷ lệ hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ còn di chứng tối thiểu đạt trên 95% ở cả hai nhóm theo dõi sau sáu tháng.
Năm 2020, Hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN) và Trường Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) đã phối hợp ban hành hướng dẫn thực hành lâm sàng liên hiệp, được công bố chính thức năm 2021 trên tạp chí Neurology bởi Lantos và các cộng sự. Hướng dẫn khuyến cáo thời gian điều trị chuẩn đối với các biểu hiện thần kinh trung ương và ngoại biên thường nằm trong khoảng từ 14 đến 21 ngày. Liều dùng Doxycycline đường uống phổ biến là 100 miligam uống hai lần mỗi ngày (tổng liều 200 miligam mỗi ngày). Đối với các thể tổn thương thần kinh mạn tính nặng nề hoặc viêm não tủy kéo dài, các hướng dẫn của EFNS khuyến nghị liệu trình điều trị có thể cân nhắc kéo dài từ 21 đến 28 ngày, nhưng tuyệt đối không ủng hộ việc duy trì kháng sinh kéo dài nhiều tháng do thiếu bằng chứng khoa học và tiềm ẩn nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng thuốc nghiêm trọng.
Bối cảnh y học nhiệt đới và chẩn đoán phân biệt tại Việt Nam
Tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á, bệnh Lyme không phải là một bệnh truyền nhiễm lưu hành bản địa phổ biến, do điều kiện sinh thái nhiệt đới gió mùa không thuận lợi cho sự sinh sôi của các loài bọ ve chi Ixodes vốn thích nghi với thảm thực vật rừng lá rụng và khí hậu ôn đới của Bắc bán cầu. Tuy nhiên, việc nhận biết và hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của Lyme neuroborreliosis có ý nghĩa thực tiễn quan trọng trong hai khía cạnh lâm sàng tại Việt Nam:
- Y học du lịch và lao động quốc tế: Với sự gia tăng giao lưu kinh tế và du lịch toàn cầu, các bác sĩ nội thần kinh và truyền nhiễm tại các bệnh viện tuyến trung ương ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh hoàn toàn có thể tiếp nhận những công dân Việt Nam hoặc du khách quốc tế trở về từ các vùng dịch tễ lưu hành bệnh Lyme (như Bắc Mỹ, Trung Âu, Đông Âu, Scandinavia) xuất hiện các triệu chứng đau rễ thần kinh, méo miệng liệt mặt hoặc viêm màng não sau chuyến đi. Việc khai thác tiền sử tiếp xúc với bọ ve và chỉ định xét nghiệm huyết thanh học, dịch não tủy là mấu chốt để tránh bỏ sót bệnh cảnh này.
- Chẩn đoán phân biệt hội chứng viêm màng não lympho bào và liệt mặt: Trong mô hình bệnh tật nhiệt đới tại Việt Nam, các nguyên nhân gây viêm màng não tăng tế bào lympho phổ biến nhất bao gồm viêm màng não do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis), viêm não - màng não do virus (như Enterovirus, virus Herpes simplex, virus viêm não Nhật Bản), hoặc sốt mò do ấu trùng mò truyền xoắn khuẩn Orientia tsutsugamushi. Đồng thời, các trường hợp liệt mặt ngoại biên cấp tính tại Việt Nam thường xuất phát từ liệt Bell do nhiễm lạnh hoặc tái hoạt virus Herpes. Việc đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Bannwarth giúp các bác sĩ lâm sàng có cái nhìn toàn diện về các bệnh lý nhiễm trùng thần kinh hiếm gặp.
Bảng tổng hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và đặc điểm dịch não tủy
Bảng phân tích dưới đây tóm lược các thông số cận lâm sàng đặc trưng và ngưỡng phân định giá trị trong chẩn đoán thể thần kinh của bệnh Lyme theo các đồng thuận quốc tế:
| Thông số cận lâm sàng | Giá trị đặc trưng trong bệnh Lyme | Ý nghĩa biện giải lâm sàng |
|---|---|---|
| Số lượng bạch cầu dịch não tủy | Vượt ngưỡng 5 tế bào trên một microlít | Bằng chứng viêm màng não khoang dưới nhện bắt buộc cho chẩn đoán xác định |
| Thành phần tế bào dịch não tủy | Ưu thế lympho bào và tương bào đơn nhân | Phân biệt với viêm màng não mủ cấp tính do vi khuẩn sinh mủ |
| Chỉ số kháng thể nội vỏ (AI) | Lớn hơn 1,4 hoặc lớn hơn 1,5 | Khẳng định tổng hợp kháng thể cục bộ đặc hiệu trong khoang thần kinh trung ương |
| Nồng độ Protein dịch não tủy | Tăng từ mức độ trung bình đến mức độ cao | Phản ánh tổn thương tính thấm của hàng rào máu não do quá trình viêm |
| Nồng độ Glucose dịch não tủy | Thường ở mức bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ | Giúp phân biệt quan trọng với viêm màng não do lao và nhiễm nấm |
| Dấu ấn hóa ứng động CXCL13 | Tăng rất cao trong giai đoạn cấp tính | Dấu ấn sinh học hỗ trợ sớm khi chỉ số AI còn trong giai đoạn âm tính giả |