Lạc nội mạc trong cơ tử cung khác gì so với lạc nội mạc tử cung thông thường?

Lạc nội mạc tử cung thông thường (endometriosis) xảy ra khi mô nội mạc phát triển bên ngoài tử cung (ở buồng trứng, phúc mạc vùng chậu, vòi tử cung), trong khi lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis) xảy ra khi các tuyến nội mạc xâm lấn trực tiếp sâu vào chính lớp thành cơ của tử cung, gây phì đại tử cung và xuất huyết nặng.

Làm thế nào để chẩn đoán chính xác lạc nội mạc trong cơ tử cung?

Hiện nay, bệnh có thể được chẩn đoán chính xác không xâm lấn thông qua siêu âm đầu dò âm đạo (TVS) dựa trên các tiêu chí chuẩn hóa của nhóm MUSA hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung nhằm đánh giá độ dày và biến đổi vùng chuyển tiếp JZ.

Lạc nội mạc trong cơ tử cung có cần phải phẫu thuật cắt tử cung không?

Không nhất thiết. Điều trị nội khoa bảo tồn (như đặt vòng tử cung giải phóng levonorgestrel LNG-IUS hoặc thuốc progestin) luôn là lựa chọn ưu tiên hàng đầu theo khuyến cáo của SOGC và Bộ Y tế. Phẫu thuật cắt tử cung chỉ được cân nhắc khi điều trị nội khoa thất bại ở phụ nữ lớn tuổi và đã hoàn thành kế hoạch sinh con.

Lạc nội mạc trong cơ tử cung (adenomyosis) là gì?

Lạc nội mạc trong cơ tử cung (tiếng Anh: adenomyosis, thường gọi là bệnh tuyến cơ tử cung) là bệnh lý phụ khoa lành tính tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự hiện diện bất thường của các tuyến biểu mô và mô đệm nội mạc tử cung chức năng bên trong lớp cơ tử cung, kéo theo phản ứng tăng sinh phì đại của các sợi cơ trơn và mạng lưới mạch máu xung quanh.

Khác biệt với bệnh lạc nội mạc tử cung vùng chậu thông thường (endometriosis) vốn khu trú ở phúc mạc, buồng trứng hoặc vòi tử cung, lạc nội mạc trong cơ tử cung phát triển ngay trong thành cơ của tử cung. Bệnh gây biến đổi hình thái giải phẫu của tử cung, làm giảm tính đàn hồi của cơ tử cung, rối loạn co bóp nhịp nhàng và dẫn đến tình trạng xuất huyết tử cung nghiêm trọng cùng đau vùng chậu mạn tính.

Cơ chế bệnh sinh phân tử và rối loạn cấu trúc giải phẫu

Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của lạc nội mạc trong cơ tử cung đã có những bước tiến vượt bậc nhờ các nghiên cứu mô học và sinh học phân tử hiện đại. Vannuccini và cộng sự (2017) đã tổng hợp các bằng chứng cho thấy bệnh lý này là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố nội tiết, cơ học và miễn dịch:

Sự gián đoạn vùng chuyển tiếp nội mạc - cơ tử cung: Vùng chuyển tiếp (junctional zone - JZ) là ranh giới mô học tinh tế ngăn cách giữa lớp nội mạc đáy và lớp cơ tử cung phía ngoài. Thuyết tổn thương và phục hồi mô nội mạc tử cung (TIAR) chỉ ra rằng các vi chấn thương cơ học liên tiếp từ những cơn co thắt cơ tử cung bất thường hoặc tiền sử can thiệp buồng tử cung phá vỡ tính toàn vẹn của JZ, tạo điều kiện cho các tế bào biểu mô và mô đệm xâm lấn trực tiếp vào lớp cơ.
Sản sinh estrogen cục bộ và cơ chế tự kích hoạt: Mặc dù nồng độ estrogen huyết thanh của người bệnh có thể nằm trong giới hạn sinh lý bình thường, các ổ tuyến nội mạc lạc chỗ trong cơ biểu hiện hoạt tính enzyme aromatase cao vượt trội, tự tổng hợp estradiol nội tại. Nồng độ estrogen cục bộ đậm đặc này kích hoạt thụ thể estrogen, tiếp tục thúc đẩy tăng sinh tế bào và nuôi dưỡng các ổ tuyến cơ phát triển.
Tăng sinh thần kinh - mạch máu và viêm mạn tính: Sự hiện diện của các tuyến lạc chỗ kích thích giải phóng liên tục các cytokine tiền viêm, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và các chất dẫn truyền thần kinh cảm giác. Hiện tượng tăng sinh dày đặc các sợi thần kinh cảm giác chưa được myelin hóa trong lớp cơ tử cung giải thích mức độ đau đớn dữ dội và kéo dài của người bệnh.
Đề kháng progesterone mô học: Các ổ mô tuyến cơ biểu hiện suy giảm thụ thể progesterone phân nhóm B, làm mất khả năng ức chế phân bào bình thường của progesterone, khiến tổn thương duy trì tình trạng tăng sinh dai dẳng ngay cả trong pha hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt.

Phân loại hình thái tổn thương và hệ thống FIGO

Hình thái giải phẫu bệnh của lạc nội mạc trong cơ tử cung rất đa dạng, chi phối trực tiếp đến triệu chứng lâm sàng và chiến lược can thiệp:

Thể lan tỏa (Diffuse adenomyosis)

Đây là hình thái phổ biến nhất, trong đó các tuyến nội mạc và mô đệm xâm nhiễm rải rác khắp các lớp của thành cơ tử cung, thường ưu thế ở thành sau. Thành cơ bị phì đại phản ứng tạo nên hình ảnh tử cung to toàn bộ hình cầu, mật độ chắc nhưng không đối xứng, làm mất ranh giới phân định thông thường của vùng chuyển tiếp.

Thể khu trú và u tuyến cơ (Focal adenomyosis and adenomyoma)

Tổn thương tập trung thành một hoặc nhiều khối đặc giới hạn trong một vùng cơ tử cung nhất định. Khối u tuyến cơ (adenomyoma) dễ bị nhầm lẫn trên lâm sàng với u xơ tử cung, tuy nhiên u tuyến cơ không có vỏ bao giả rõ ràng, hòa lẫn trực tiếp vào các sợi cơ lành xung quanh và không thể bóc tách dễ dàng bằng phẫu thuật thông thường.

Phân loại trong hệ thống quốc tế FIGO PALM-COEIN

Munro và cộng sự (2011) trong khuôn khổ Nhóm nghiên cứu Rối loạn Kinh nguyệt thuộc Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) đã chính thức xếp lạc nội mạc trong cơ tử cung thành một phân nhóm độc lập có mã định danh AUB-A (Abnormal Uterine Bleeding - Adenomyosis) nằm trong nhóm các nguyên nhân có tổn thương cấu trúc thực thể PALM. Phân loại chuẩn hóa toàn cầu này nhấn mạnh vai trò trực tiếp của biến đổi cấu trúc thành cơ tử cung đối với bệnh cảnh rong kinh và cường kinh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh sản.

Biểu hiện lâm sàng và tác động sinh sản

Triệu chứng của lạc nội mạc trong cơ tử cung dao động từ không có triệu chứng (phát hiện tình cờ qua kiểm tra định kỳ) cho đến các hội chứng đau và chảy máu nghiêm trọng làm suy giảm chất lượng cuộc sống:

Thống kinh tiến triển: Đau bụng kinh dữ dội, xuất hiện nhiều ngày trước kỳ kinh và kéo dài suốt chu kỳ, thường đáp ứng kém với các thuốc giảm đau thông thường. Cơn đau có xu hướng ngày càng tăng dần theo thời gian.
Rong kinh và cường kinh: Lượng máu kinh ra nhiều bất thường, kéo dài nhiều ngày, đi kèm máu cục. Hiện tượng này xuất phát từ việc diện tích buồng tử cung mở rộng cùng tình trạng suy giảm khả năng co thắt cầm máu sinh lý của các tiểu động mạch xoắn trong cơ tử cung phì đại. Tình trạng này kéo dài dẫn đến thiếu máu thiếu sắt mạn tính.
Đau vùng chậu mạn tính và đau khi giao hợp sâu: Đau âm ỉ vùng hạ vị không liên quan đến chu kỳ kinh và cảm giác đau sâu khi sinh hoạt tình dục do tử cung bị cố định, tăng kích thước và thâm nhiễm viêm các dây chằng nâng đỡ vùng chậu.
Suy giảm chức năng sinh sản và biến chứng thai kỳ: Sự biến dạng buồng tử cung, rối loạn nhu động cơ tử cung cản trở quá trình vận chuyển tinh trùng và phôi, cùng môi trường viêm tại chỗ làm giảm khả năng làm tổ của phôi. Trong thai kỳ, người bệnh đối mặt với nguy cơ sảy thai sớm, sinh non và tiền sản giật cao hơn so với quần thể thông thường.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học không xâm lấn

Trước đây, chẩn đoán xác định lạc nội mạc trong cơ tử cung chỉ có thể thực hiện thông qua kiểm tra giải phẫu bệnh vi thể sau phẫu thuật cắt tử cung toàn phần. Ngày nay, sự phát triển vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh đã cho phép nhận diện bệnh lý với độ chính xác cao mà không cần can thiệp phẫu thuật.

Siêu âm ngả âm đạo (TVS) theo tiêu chuẩn MUSA

Nhóm đồng thuận Đánh giá Siêu âm Cơ tử cung Hình thái học MUSA do Van den Bosch và cộng sự (2015) công bố đã chuẩn hóa hệ thống thuật ngữ và tiêu chí nhận diện lạc nội mạc trong cơ tử cung trên siêu âm 2D và 3D ngả âm đạo, bao gồm:

Độ dày thành cơ tử cung bất đối xứng giữa thành trước và thành sau không do u xơ.
Nang nhỏ trong lớp cơ tử cung (myometrial cysts) chứa dịch nhầy hoặc máu.
Các đảo nội mạc tăng âm (hyperechoic islands) rải rác trong cơ tử cung.
Hiện tượng bóng lưng hình dải quạt (fan-shaped shadowing) do các dải xơ hóa phản ứng tạo ra.
Vạch tăng âm dưới nội mạc (subendometrial lines and buds) xâm lấn vào lớp cơ nông.
Tưới máu rải rác xuyên tổn thương khi khảo sát mạch máu vi thể.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung

Theo phân tích đồng thuận của Chapron và cộng sự (2020), chụp cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ trợ đắc lực, đặc biệt trong các trường hợp siêu âm không rõ ràng hoặc tổn thương kết hợp phức tạp với u xơ tử cung và lạc nội mạc tử cung sâu. Trên chuỗi xung T2, dấu hiệu đặc trưng kinh điển là sự dày lên bất thường của vùng chuyển tiếp JZ cùng các ổ tín hiệu cao chấm nhỏ tương ứng với các đảo tuyến xuất huyết.

Chiến lược điều trị cá thể hóa và hướng dẫn lâm sàng

Nguyên tắc điều trị hiện đại nhấn mạnh tính bảo tồn, tối ưu hóa nội khoa và cá thể hóa theo nhu cầu cụ thể của từng người bệnh (mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, lứa tuổi và mong muốn bảo tồn khả năng sinh con).

Điều trị nội khoa bảo tồn

Hướng dẫn lâm sàng số 437 năm 2023 của Hội Sản Phụ khoa Canada (SOGC) do Dason và cộng sự xây dựng nhấn mạnh rằng điều trị nội khoa là lựa chọn ưu tiên hàng đầu nhằm kiểm soát triệu chứng lâu dài và tránh phẫu thuật triệt căn sớm:

Vòng đặt tử cung giải phóng levonorgestrel (LNG-IUS): Giải phóng progestin nồng độ cao trực tiếp tại buồng tử cung, làm teo biểu mô tuyến nội mạc và giảm kích thước cơ tử cung phì đại. Đây là phương pháp hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát cường kinh và giảm đau bụng kinh.
Thuốc progestin đường uống (như dienogest): Ức chế chọn lọc sự phát triển của mô tuyến cơ lạc chỗ, kháng viêm và giảm đau hiệu quả thông qua cơ chế ức chế rụng trứng và teo mô tuyến.
Thuốc tránh thai kết hợp (COCs): Sử dụng theo phác đồ liên tục hoặc kéo dài giúp giảm tần suất hành kinh và mức độ mất máu.
Thuốc đồng vận hoặc đối kháng GnRH: Tạo trạng thái mãn kinh nhân tạo tạm thời, làm teo nhỏ nhanh chóng thể tích tử cung và tổn thương tuyến cơ, thường áp dụng ngắn hạn để chuẩn bị trước phẫu thuật hoặc trước khi thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Định hướng chuyên môn tại Việt Nam

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 422/QĐ-BYT ngày 11/02/2026 phê duyệt tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung, cập nhật và thay thế cho Quyết định số 5306/QĐ-BYT năm 2019. Tài liệu chuyên môn này xác định bệnh tuyến cơ tử cung là một thể bệnh lâm sàng quan trọng, định hình rõ quan điểm quản lý toàn diện: kết hợp chặt chẽ chẩn đoán hình ảnh siêu âm đầu dò âm đạo với phác đồ thuốc nội khoa phù hợp theo bậc, ưu tiên bảo tồn tử cung và chức năng buồng trứng cho phụ nữ trẻ tuổi chưa hoàn thành kế hoạch sinh con.

Can thiệp ngoại khoa

Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi các biện pháp điều trị nội khoa thất bại hoặc người bệnh có chống chỉ định với liệu pháp nội tiết:

Phẫu thuật bảo tồn tử cung: Cắt bỏ khu trú khối u tuyến cơ (adenomyomectomy) hoặc áp dụng các kỹ thuật nhiệt hủy, thuyên tắc động mạch tử cung. Phương pháp này phức tạp do ranh giới tổn thương không rõ ràng và tiềm ẩn nguy cơ vỡ tử cung trong các thai kỳ tiếp theo.
Phẫu thuật triệt căn (Cắt tử cung): Cắt tử cung toàn phần là giải pháp triệt để loại bỏ hoàn toàn mầm bệnh, được chỉ định cho phụ nữ lớn tuổi, đã đủ số con mong muốn hoặc có tình trạng xuất huyết nặng kháng trị gây thiếu máu trầm trọng.

Hạn chế của các biện pháp hiện hành và vấn đề còn mở

Mặc dù y học đã đạt được nhiều tiến bộ, việc quản lý lạc nội mạc trong cơ tử cung vẫn tồn tại những thách thức kỹ thuật lớn:

Độ trễ chẩn đoán kéo dài: Triệu chứng đau bụng kinh thường bị xem nhẹ là hiện tượng sinh lý bình thường, khiến người bệnh phải chịu đựng triệu chứng nhiều năm trước khi được chẩn đoán chính xác bằng hình ảnh học chuyên sâu.
Tỷ lệ tái phát sau ngừng thuốc: Các thuốc nội khoa chỉ có tác dụng ức chế triệu chứng tạm thời chứ không tiêu diệt vĩnh viễn các ổ tuyến cơ; bệnh thường tái phát nhanh chóng sau khi ngừng điều trị nội tiết.
Thách thức phẫu thuật bóc tách: Do đặc tính xâm nhiễm không giới hạn của các ống tuyến cơ vào mô lành xung quanh, phẫu thuật bóc u tuyến cơ bảo tồn tử cung đòi hỏi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và vẫn có nguy cơ sót tổn thương dẫn đến tái phát.