Khởi phát chuyển dạ (labor induction) là thủ thuật can thiệp y khoa chủ động nhằm kích thích các cơn co thắt tử cung có hiệu quả trước khi quá trình chuyển dạ tự nhiên bắt đầu, nhằm mục đích hoàn thành cuộc sinh qua đường âm đạo. Can thiệp này được chỉ định khi các bằng chứng lâm sàng cho thấy việc tiếp tục duy trì thai kỳ tiềm ẩn nguy cơ cho sức khỏe của người mẹ hoặc thai nhi lớn hơn nguy cơ của việc chủ động chấm dứt thai kỳ.
Khởi phát chuyển dạ là một trong những can thiệp sản khoa phổ biến nhất trên thế giới. Theo các khuyến cáo thực hành sản khoa quốc tế, việc chỉ định khởi phát chuyển dạ đòi hỏi phải có lý do y khoa rõ ràng, đánh giá cẩn trọng độ chín muồi của cổ tử cung và theo dõi tim thai liên tục để phòng ngừa các biến chứng chuyển dạ.
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Theo Hướng dẫn thực hành ACOG Practice Bulletin No. 107 (2009), chỉ định khởi phát chuyển dạ được thiết lập khi lợi ích của việc sinh nở vượt trội so với rủi ro tiếp tục theo dõi thai kỳ. Các chỉ định y khoa chính bao gồm:
- Thai già tháng (Post-term pregnancy): Thai kỳ kéo dài từ 41 tuần 0 ngày đến 42 tuần, khi chức năng bánh nhau suy giảm làm tăng nguy cơ suy thai và hội chứng hít phân su. Tổng quan Cochrane của Middleton và cộng sự (2020) trên 34 thử nghiệm lâm sàng (n = 21 500) khẳng định chính sách khởi phát chuyển dạ chủ động ở hoặc sau 37 tuần giúp giảm 31% tỷ lệ tử vong chu sinh so với theo dõi chờ đợi.
- Ối vỡ non trước chuyển dạ (PROM): Nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng màng ối và nhiễm trùng sơ sinh khi màng ối đã rách nhưng chưa xuất hiện cơn co tự nhiên.
- Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật: Chấm dứt thai kỳ là biện pháp triệt để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như sản giật, hội chứng HELLP và suy đa cơ quan.
- Đái tháo đường thai kỳ hoặc đái tháo đường tiền mang thai: Ngăn ngừa nguy cơ thai to, chấn thương lúc sinh và thai lưu đột ngột trong những tuần cuối.
- Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) và thiểu ối: Khi thai nhi không còn phát triển an toàn trong môi trường tử cung.
Ngược lại, khởi phát chuyển dạ chống chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp có cản trở đường ra của thai nhi hoặc nguy cơ vỡ tử cung cao: nhau tiền đạo trung tâm, nhau cài răng lược xâm lấn, sa dây rốn, ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông không đủ điều kiện sinh ngả âm đạo), tiền sử mổ lấy thai với vết mổ dọc thân tử cung (vết mổ cổ điển) hoặc nhiễm herpes sinh dục thể hoạt động.
Đánh giá độ chín muồi cổ tử cung: Thang điểm Bishop
Đánh giá độ chín muồi của cổ tử cung là bước tiên quyết quyết định sự thành công của thủ thuật khởi phát chuyển dạ. Thang điểm Bishop (Bishop score) là công cụ tiêu chuẩn định lượng từ 0 đến 13 điểm dựa trên 5 thông số thăm khám lâm sàng:
| Thông số lâm sàng | 0 điểm | 1 điểm | 2 điểm | 3 điểm |
|---|---|---|---|---|
| Độ mở cổ tử cung (cm) | Đóng (0) | 1 – 2 | 3 – 4 | ≥ 5 |
| Độ xóa cổ tử cung (%) | 0 – 30% | 40 – 50% | 60 – 70% | ≥ 80% |
| Độ lọt của ngôi thai (Station) | −3 | −2 | −1 đến 0 | +1 đến +2 |
| Mật độ cổ tử cung | Chắc | Trung bình | Mềm | — |
| Hướng cổ tử cung | Sau | Trung gian | Trước | — |
Theo đồng thuận sản khoa quốc tế (ACOG, 2009), điểm Bishop từ 6 trở lên biểu thị cổ tử cung "thuận lợi" (chín muồi), có thể tiến hành truyền tĩnh mạch oxytocin trực tiếp. Điểm Bishop dưới 6 biểu thị cổ tử cung "chưa thuận lợi", bắt buộc phải thực hiện các biện pháp làm chín muồi cổ tử cung trước khi kích thích cơn co.
Các phương pháp khởi phát chuyển dạ
1. Phương pháp cơ học
- Bóng đôi (Double-balloon catheter) hoặc bóng Foley: Đặt bóng cao su vào lỗ trong cổ tử cung và bơm phồng bằng nước muối sinh lý (30–80 ml). Áp lực cơ học trực tiếp lên đoạn dưới tử cung kích thích phóng thích prostaglandin nội sinh cục bộ, giúp cổ tử cung mở và xóa dần mà không gây cơn co cường tính.
- Bấm ối (Amniotomy): Dùng que bấm ối chủ động chọc thủng màng ối khi cổ tử cung đã mở thuận lợi và đầu ối áp sát. Bấm ối làm tăng prostaglandin và giải phóng áp lực buồng ối, thường phối hợp cùng truyền oxytocin.
2. Phương pháp dược lý
- Prostaglandin E2 (Dinoprostone): Được bào chế dưới dạng gel đặt âm đạo hoặc que phóng thích chậm (10 mg đặt túi cùng sau trong 12–24 giờ), giúp làm mềm và mỏng cổ tử cung.
- Prostaglandin E1 (Misoprostol): Dùng đường đặt âm đạo (25 mcg mỗi 3–6 giờ) hoặc đường uống (25 mcg). Misoprostol có hiệu quả làm chín muồi mạnh nhưng cần kiểm soát chặt chẽ liều lượng để tránh cơn co dồn dập.
- Oxytocin truyền tĩnh mạch: Hormone kích thích co bóp cơ trơn tử cung trực tiếp. Oxytocin được pha loãng truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều khởi đầu thấp (1–2 mU/phút) và tăng dần mỗi 15–30 phút cho đến khi đạt tần số cơn co hiệu quả (3–5 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn kéo dài 40–60 giây).
Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng lớn
Trước đây, khởi phát chuyển dạ thường bị nghi ngờ làm gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ sinh con so. Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn ARRIVE (Grobman và cs., 2018; n = 6 106) công bố trên tạp chí New England Journal of Medicine đã làm thay đổi thực hành sản khoa hiện đại. Nghiên cứu so sánh giữa nhóm khởi phát chuyển dạ chủ động ở tuần thứ 39 (39 tuần 0 ngày đến 39 tuần 4 ngày) và nhóm theo dõi chờ đợi ở thai phụ con so nguy cơ thấp. Kết quả ghi nhận nhóm khởi phát chuyển dạ ở tuần 39 có tỷ lệ mổ lấy thai thấp hơn có ý nghĩa thống kê (18.6% so với 22.2%; nguy cơ tương đối 0.84; KTC 95%: 0.76–0.93), đồng thời giảm đáng kể tỷ lệ rối loạn tăng huyết áp thai kỳ (9.1% so với 14.1%) mà không làm tăng biến chứng chu sinh xấu ở trẻ sơ sinh.
Theo dõi lâm sàng và kiểm soát tai biến
Trong suốt quá trình khởi phát chuyển dạ, việc giám sát liên tục bằng Monitoring sản khoa (Cardiotocography - CTG) là bắt buộc để theo dõi đồng thời tần số cơn co tử cung và nhịp tim thai. Các biến chứng tiềm ẩn cần xử trí kịp thời bao gồm:
- Cơn co tử cung cường tính (Tachysystole): Được định nghĩa là có nhiều hơn 5 cơn co trong khoảng thời gian 10 phút, tính trung bình trong 30 phút. Tình trạng này làm giảm lưu lượng máu tưới qua hồ huyết bánh nhau, gây thiếu oxy thai cấp. Xử trí bao gồm ngừng ngay truyền oxytocin, rút bóng/thuốc đặt, truyền dịch và dùng thuốc giảm co (như terbutaline 0.25 mg dưới da).
- Suy thai cấp trong chuyển dạ: Nhận diện qua biến đổi nhịp tim thai bệnh lý (nhịp chậm kéo dài, nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm biến đổi nặng), cần hồi sức tim thai trong tử cung hoặc chuyển mổ cấp cứu.
- Vỡ tử cung: Biến chứng nguy kịch hiếm gặp, thường xảy ra trên thai phụ có sẹo mổ cũ trên tử cung khi dùng prostaglandin. Do đó, các hướng dẫn sản khoa nghiêm cấm sử dụng misoprostol làm chín muồi cổ tử cung ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai.