Hở van hai lá (Mitral regurgitation) là rối loạn chức năng van tim trong đó các lá van không đóng kín hoàn toàn trong thì tâm thu, khiến một phần thể tích nhát bóp của tâm thất trái bị phụt ngược trở lại tâm nhĩ trái. Đây là một trong những bệnh lý van tim phổ biến nhất trong thực hành tim mạch lâm sàng, gây quá tải thể tích mạn tính cho các buồng tim trái và dẫn đến suy tim sung huyết nếu không được can thiệp kịp thời.
Bộ máy van hai lá là một cấu trúc giải phẫu tinh vi bao gồm vòng van, các lá van trước và sau, hệ thống dây chằng và các cột cơ nhú gắn kết chặt chẽ với thành tâm thất trái. Bất kỳ tổn thương hoặc biến đổi hình thái nào xảy ra tại một trong các thành phần giải phẫu này đều có thể làm mất tính đồng quy khi khép van trong thì tâm thu, tạo ra dòng máu trào ngược bất thường.
Hậu quả huyết động của hở van hai lá phụ thuộc vào tốc độ xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của dòng phụt ngược. Trong khi hở van cấp tính gây tăng áp lực mao mạch phổi đột ngột dẫn đến phù phổi cấp nguy kịch, hở van mạn tính kích hoạt các cơ chế thích nghi bù trừ làm giãn tâm nhĩ trái và tâm thất trái trong nhiều năm trước khi bộc lộ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
Phân loại cơ chế bệnh sinh và phân loại Carpentier
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Vahanian et al. (2021) từ Hội Tim mạch Châu Âu (ESC/EACTS), hở van hai lá được phân chia thành hai nhóm cơ chế bệnh sinh căn bản (Vahanian et al., 2021):
- Hở van hai lá nguyên phát (Primary hay Organic MR): Bắt nguồn từ tổn thương nội tại của chính bộ máy van tim. Các nguyên nhân hàng đầu bao gồm thoái hóa nhầy gây sa van hai lá, đứt dây chằng van tự phát hoặc sau thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng làm thủng hoặc rách mép van, và di chứng thấp tim gây dày dính, co rút các mép van (Vahanian et al., 2021).
- Hở van hai lá thứ phát (Secondary hay Functional MR): Cấu trúc các lá van và dây chằng hoàn toàn bình thường về mặt giải phẫu, nhưng van bị hở do sự tái cấu trúc hình học bất lợi của tâm thất trái. Tình trạng giãn buồng thất trái trong bệnh cơ tim giãn hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính làm di lệch các cột cơ nhú ra xa, gây hiện tượng căng kéo dây chằng ngăn cản hai lá van khép kín hoàn toàn (Vahanian et al., 2021).
Trong thực hành phẫu thuật tim mạch, hệ thống phân loại chức năng Carpentier được áp dụng rộng rãi nhằm mô tả chuyển động của các lá van:
| Phân loại Carpentier | Đặc điểm chuyển động lá van | Cơ chế bệnh học điển hình |
|---|---|---|
| Type I | Vận động lá van bình thường | Giãn vòng van hai lá đơn thuần, thủng lá van do viêm nội tâm mạc |
| Type II | Tăng vận động lá van quá mức | Sa mép van hai lá, đứt dây chằng hoặc giãn dài dây chằng |
| Type IIIa | Hạn chế vận động cả tâm thu và tâm trương | Dày dính, co rút mép van do bệnh thấp tim mạn tính |
| Type IIIb | Hạn chế vận động ưu thế thì tâm thu | Căng kéo mép van do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc giãn cơ tim (Vahanian et al., 2021) |
Sinh lý bệnh và huyết động học dòng phụt ngược
Khi van hai lá không khép kín trong thì tâm thu, tâm thất trái tống máu đồng thời vào hai khoang tiếp nhận: động mạch chủ có trở kháng ngoại vi cao và tâm nhĩ trái có áp lực thấp. Lượng máu phụt ngược làm giảm thể tích nhát bóp hữu hiệu tống ra tuần hoàn hệ thống, buộc tâm thất trái phải tăng cường thể tích cuối tâm trương để bù trừ cung lượng tim.
Phương trình huyết động thể hiện mối quan hệ giữa thể tích tống máu toàn phần và dòng máu phụt ngược:
Trong đó: là thể tích nhát bóp toàn phần, là thể tích máu đẩy ra động mạch chủ, là thể tích máu phụt ngược về nhĩ trái. Khi hở nặng, phần lớn thể tích tống máu bị phụt ngược, làm giảm hiệu quả tưới máu hệ thống và gây triệu chứng lâm sàng.
Theo thời gian, tình trạng quá tải thể tích liên tục dẫn đến phì đại lập tâm và giãn tiến triển buồng thất trái. Khi khả năng bù trừ cơ tim bị suy kiệt, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng vọt, truyền ngược về tâm nhĩ trái và hệ thống tĩnh mạch phổi, gây tăng áp lực động mạch phổi mao mạch và cuối cùng dẫn đến suy tim phải thứ phát.
Triệu chứng lâm sàng và tiến triển tự nhiên
Tiến triển tự nhiên của hở van hai lá mạn tính thường trải qua giai đoạn tiềm tàng kéo dài nhiều năm mà người bệnh không nhận thấy bất kỳ khó chịu nào. Khi chức năng cơ tim bắt đầu suy giảm hoặc thể tích phụt ngược quá lớn, các triệu chứng suy tim sung huyết sẽ xuất hiện rõ rệt:
- Khó thở khi gắng sức: Là triệu chứng sớm và thường gặp nhất, tiến triển dần thành khó thở khi nằm đầu thấp và các cơn khó thở kịch phát về đêm buộc bệnh nhân phải ngồi dậy để thở.
- Mệt mỏi và suy nhược: Giảm cung lượng tim hữu hiệu tống vào động mạch chủ làm suy giảm lưu lượng tưới máu tới hệ cơ vân và các cơ quan ngoại vi.
- Đánh trống ngực và rối loạn nhịp tim: Sự giãn lớn của tâm nhĩ trái gây rối loạn dẫn truyền điện học, làm khởi phát rung nhĩ. Rung nhĩ không chỉ làm mất thì co bóp hỗ trợ của tâm nhĩ mà còn làm tăng vọt nguy cơ hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái gây đột quỵ tắc mạch não.
- Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: Ở giai đoạn muộn có suy tim phải phối hợp, bệnh nhân có biểu hiện phù hai chi dưới, gan to ứ máu và tĩnh mạch cổ nổi.
Thăm khám lâm sàng kinh điển ghi nhận tiếng thổi toàn tâm thu thô ráp âm sắc cao tại mỏm tim, lan ra nách trái và xương bả vai. Tiếng tim thứ nhất mờ và tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện biểu thị tình trạng quá tải thể tích nặng buồng thất trái.
Phương pháp chẩn đoán và tiêu chuẩn siêu âm định lượng
Siêu âm tim qua thành ngực kết hợp siêu âm Doppler là phương tiện tiêu chuẩn vàng không thể thay thế để xác định chẩn đoán, đánh giá cơ chế tổn thương giải phẫu và định lượng độ nặng của hở van hai lá.
Trong công trình nghiên cứu kinh điển công bố trên New England Journal of Medicine, Enriquez-Sarano et al. (2005) đã chứng minh tầm quan trọng sống còn của việc định lượng diện tích lỗ hở hiệu dụng (Effective Regurgitant Orifice Area – EROA) và thể tích phụt ngược (Regurgitant Volume – RVol) bằng phương pháp PISA trong việc dự báo nguy cơ tử vong và biến cố tim mạch ở bệnh nhân hở van hai lá không triệu chứng (Enriquez-Sarano et al., 2005).
Các tiêu chuẩn định lượng trên siêu âm tim Doppler theo khuyến cáo quốc tế:
- Hở van hai lá mức độ nhẹ: Diện tích lỗ hở hiệu dụng EROA nhỏ hơn hai mươi milimét vuông, thể tích dòng phụt ngược RVol nhỏ hơn ba mươi mililít trên mỗi nhát bóp, bề rộng dòng phụt tại chỗ thắt (vena contracta) nhỏ hơn ba milimét.
- Hở van hai lá mức độ trung bình: EROA dao động trong khoảng từ hai mươi đến ba mươi chín milimét vuông, thể tích dòng phụt ngược từ ba mươi đến năm mươi chín mililít.
- Hở van hai lá mức độ nặng: Diện tích lỗ hở hiệu dụng EROA từ bốn mươi milimét vuông trở lên đối với hở nguyên phát, thể tích dòng phụt ngược từ sáu mươi mililít trở lên, hoặc bề rộng dòng phụt vena contracta từ bảy milimét trở lên (Enriquez-Sarano et al., 2005).
Ngoài ra, siêu âm tim qua thực quản được chỉ định khi hình ảnh qua thành ngực không rõ nét hoặc cần đánh giá chi tiết cấu trúc giải phẫu mép van trước khi quyết định phẫu thuật sửa van. Chụp cộng hưởng từ tim (CMR) cung cấp phép đo thể tích thất trái và phân suất phụt ngược với độ chính xác cao nhất khi kết quả siêu âm còn bất đồng.
Chiến lược điều trị và can thiệp van tim
Lựa chọn điều trị hở van hai lá phụ thuộc vào phân loại nguyên phát hay thứ phát, độ nặng của dòng phụt ngược, triệu chứng lâm sàng và chức năng tâm thu thất trái:
Điều trị nội khoa bằng thuốc: Đóng vai trò kiểm soát triệu chứng ứ huyết phổi và ổn định huyết động. Các thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin kết hợp thuốc lợi tiểu giúp giảm tiền tải và hậu tải. Trong hở van thứ phát kèm suy tim giảm phân suất tống máu, việc tối ưu hóa liệu pháp nội khoa theo khuyến cáo (thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin, chẹn beta giao cảm, đối kháng thụ thể mineralocorticoid và thuốc ức chế SGLT2) là bắt buộc trước khi cân nhắc can thiệp thủ thuật (Vahanian et al., 2021).
Phẫu thuật van hai lá:
- Phẫu thuật sửa van hai lá (Mitral Valve Repair): Là tiêu chuẩn vàng ưu tiên hàng đầu trong hở van hai lá nguyên phát. Bằng cách tạo hình vòng van bằng vòng nhân tạo, khâu đính mép van hoặc tái tạo dây chằng nhân tạo, phẫu thuật sửa van giúp bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc cơ trụ thất trái, duy trì chức năng tim lâu dài và tránh được các nguy cơ dùng thuốc chống đông suốt đời so với thay van cơ học.
- Phẫu thuật thay van hai lá (Mitral Valve Replacement): Được chỉ định khi tổn thương van quá phức tạp không thể sửa chữa (vôi hóa nặng, viêm nội tâm mạc phá hủy diện rộng), sử dụng van cơ học hoặc van sinh học tùy thuộc độ tuổi và nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân.
Can thiệp sửa van hai lá qua ống thông (Transcatheter Edge-to-Edge Repair – TEER): Là bước đột phá mang tính cách mạng cho những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật mổ mở quá cao. Thử nghiệm lâm sàng bước ngoặt COAPT công bố trên New England Journal of Medicine của Stone et al. (2018) đã chứng minh rằng ở bệnh nhân hở van hai lá thứ phát nặng kèm suy tim điều trị nội khoa không đáp ứng, can thiệp kẹp mép van hai lá bằng thiết bị MitraClip qua đường tĩnh mạch đùi giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm mạnh tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp suy tim (Stone et al., 2018).
Việc theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim mỗi sáu tháng đến một năm đối với các bệnh nhân hở van từ mức độ trung bình trở lên có ý nghĩa quyết định nhằm nhận diện kịp thời thời điểm vàng can thiệp ngoại khoa trước khi cơ tim thất trái bị tổn thương không hồi phục.