Hỗ trợ tim mạch (cardiovascular support) là tập hợp các can thiệp y khoa lâm sàng nhằm phục hồi và duy trì huyết động học, cung lượng tim cùng áp lực tưới máu mô cho các cơ quan trọng yếu ở người bệnh suy tuần hoàn cấp hoặc sốc. Biện pháp này can thiệp trực tiếp vào các thành phần sinh lý cơ bản gồm tiền gánh, sức co bóp cơ tim và hậu gánh mạch máu để ngăn chặn vòng xoắn bệnh lý thiếu oxy tế bào và suy đa tạng. Bài viết phân tích cơ sở sinh lý bệnh huyết động, phác đồ hồi sức dịch, liệu pháp thuốc vận mạch kết hợp tăng co bóp cơ tim, chỉ định hỗ trợ tuần hoàn cơ học xâm lấn và hướng dẫn chuyên môn tại Việt Nam.
Cơ sở sinh lý bệnh học và nguyên lý huyết động
Hệ thống tuần hoàn có nhiệm vụ vận chuyển oxy và các chất chuyển hóa hòa tan đến mô nhằm đáp ứng nhu cầu hô hấp tế bào. Khi khả năng bơm máu của tim hoặc trương lực mạch máu bị suy giảm đột ngột, áp lực tưới máu vi tuần hoàn sụt giảm nghiêm trọng, dẫn đến tình trạng sốc tuần hoàn. Theo định nghĩa đồng thuận của Hội Hồi sức Cấp cứu châu Âu (năm 2014) do Cecconi và cộng sự công bố, sốc tuần hoàn là tình trạng suy sụp tuần hoàn cấp đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự mất cân đối sâu sắc giữa lượng oxy cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy của tế bào, dẫn đến tích tụ toan chuyển hóa lactate.
Về phương diện vật lý sinh học, áp lực tưới máu hệ thống được quyết định bởi mối tương quan giữa cung lượng tim và kháng trở mạch máu hệ thống. Mối liên hệ này được mô tả khái quát qua phương trình định luật Ohm mở rộng áp dụng cho dòng chảy huyết động:
Trong công thức trên, đại lượng là huyết áp động mạch trung bình của hệ thống tuần hoàn, là áp lực tĩnh mạch trung tâm đo tại tâm nhĩ phải, là cung lượng tim biểu thị thể tích máu được tâm thất bơm vào tuần hoàn trong một đơn vị thời gian, và là tổng kháng trở mạch hệ thống ngoại biên. Bên cạnh đó, cung lượng tim là tích số giữa tần số tim và thể tích nhát bóp:
Trong phương trình này, là tần số co bóp của tim và là thể tích máu tống ra sau mỗi nhát bóp của tâm thất. Thể tích nhát bóp lại chịu sự điều phối chặt chẽ của ba yếu tố sinh lý kinh điển: tiền gánh (độ giãn của sợi cơ tim cuối kỳ tâm trương theo định luật Frank-Starling), sức co bóp nội tại của cơ tim và hậu gánh (lực cản mà tâm thất phải vượt qua để mở van tổ chim và tống máu vào đại tuần hoàn). Can thiệp hỗ trợ tim mạch lâm sàng được thiết kế nhằm điều chỉnh linh hoạt một hoặc nhiều thành phần này tùy thuộc vào cơ chế bệnh sinh của từng thể sốc.
Phân tầng tiếp cận và phác đồ hồi sức dịch
Hồi sức thể tích tuần hoàn là bước can thiệp mở đầu bắt buộc trong phần lớn các kịch bản suy tuần hoàn cấp nhằm khôi phục tiền gánh tâm thất, ngoại trừ các trường hợp phù phổi cấp do suy thất trái ứ huyết hoặc sốc tim nặng có ứ trệ tuần hoàn phổi rõ rệt.
Theo tài liệu Hướng dẫn quốc tế của Chiến dịch Cứu sống Bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết (năm 2021) do Evans và cộng sự tổng hợp, việc bù dịch tinh thể ban đầu được gợi ý triển khai với thể tích tối thiểu 30 ml/kg cân nặng trong vòng 3 giờ đầu tiên đối với người bệnh tụt huyết áp do nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn. Dung dịch tinh thể đẳng trương (như ringer lactate hoặc natri clorid đẳng trương) là lựa chọn ưu tiên để hồi phục thể tích khoang ngoại bào.
Tuy nhiên, bù dịch không kiểm soát có thể gây ra quá tải thể tích tuần hoàn, dẫn đến phù phổi mô kẽ, tăng áp lực ổ bụng và làm xấu đi khả năng trao đổi khí. Do đó, quá trình hồi sức dịch hiện đại yêu cầu đánh giá liên tục đáp ứng bù dịch động học thông qua các nghiệm pháp sinh lý (như nghiệm pháp nâng chân thụ động kết hợp theo dõi biến thiên thể tích nhát bóp) thay vì chỉ dựa vào các chỉ số tĩnh nhằm ngừng truyền dịch ngay khi cơ tim không còn khả năng tăng cung lượng tim theo tiền gánh.
Liệu pháp dược lý: Thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim
Khi thể tích nội mạch đã được bù đầy đủ hoặc khi người bệnh đang trong tình trạng tụt huyết áp sâu đe dọa tưới máu mạch vành và não, việc sử dụng các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh giao cảm là can thiệp thiết yếu để phục hồi trương lực mạch và lực bóp cơ tim.
Thuốc co mạch nâng huyết áp
Mục tiêu hàng đầu của thuốc vận mạch là nâng kháng trở mạch ngoại vi, từ đó bảo tồn huyết áp động mạch trung bình phục vụ tưới máu cơ quan. Hướng dẫn SSC (năm 2021) của Evans và cộng sự nhấn mạnh khuyến cáo đặt mục tiêu huyết áp động mạch trung bình ban đầu là 65 mmHg ở người bệnh sốc nhiễm khuẩn.
- Noradrenaline (Norepinephrine): Là thuốc vận mạch hàng đầu được đồng thuận trong hầu hết các hướng dẫn hồi sức quốc tế cũng như hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Việt Nam. Thuốc tác động ưu thế lên thụ thể alpha-1 adrenergic gây co tiểu động mạch mạnh mẽ, đồng thời có hoạt tính kích thích thụ thể beta-1 adrenergic nhẹ giúp duy trì cung lượng tim mà ít làm tăng tần số tim quá mức.
- Vasopressin: Tác động trực tiếp lên thụ thể V1a trên cơ trơn thành mạch độc lập với hệ adrenergic. Hướng dẫn SSC (năm 2021) gợi ý có thể phối hợp thêm Vasopressin liều lên đến 0,03 đơn vị/phút khi liều Noradrenaline tăng cao nhằm đạt được đích huyết áp mà không phải tăng liều Noradrenaline quá mức, hạn chế nguy cơ loạn nhịp và co thắt mạch ngoại vi quá độ.
- Adrenaline (Epinephrine): Được xem xét bổ sung hoặc thay thế khi người bệnh đáp ứng kém với Noradrenaline, mang lại hiệu ứng co mạch và trợ tim mạnh mẽ nhưng đi kèm nguy cơ làm tăng nhịp tim nhanh và tăng nồng độ lactate máu thoáng qua.
Thuốc tăng cường lực co bóp cơ tim
Trong trường hợp suy giảm chức năng co bóp tâm thất (điển hình trong sốc tim do nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim nhiễm khuẩn), thuốc trợ tim inotrope được chỉ định để trực tiếp cải thiện thể tích nhát bóp:
- Dobutamine: Là chất chủ vận thụ thể beta-1 adrenergic chọn lọc, làm tăng nồng độ canxi nội bào trong tế bào cơ tim giúp tăng co bóp và tăng cung lượng tim. Dobutamine được chỉ định ưu tiên khi có bằng chứng suy chức năng tâm thu thất trái hoặc khi người bệnh vẫn còn dấu hiệu giảm tưới máu mô mặc dù đã đạt huyết áp động mạch trung bình đích 65 mmHg.
- Levosimendan và thuốc ức chế Phosphodiesterase: Nhóm thuốc tăng nhạy cảm canxi và ức chế thoái giáng cAMP giúp tăng co bóp cơ tim kết hợp giãn mạch hệ thống, hữu ích ở người bệnh đang sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm mạn tính hoặc có tăng áp động mạch phổi kết hợp.
| Nhóm thuốc can thiệp | Cơ chế tác dụng sinh học | Chỉ định lâm sàng chủ yếu | Thông số huyết động mục tiêu |
|---|---|---|---|
| Dịch tinh thể đẳng trương | Làm đầy thể tích tuần hoàn nội mạch, tăng áp lực làm đầy thất trái | Sốc nhiễm khuẩn hoặc giảm thể tích tuần hoàn (chống chỉ định bù dịch ồ ạt trong sốc tim) | Liều ban đầu tối thiểu 30 ml/kg trong 3 giờ đầu ở sốc nhiễm khuẩn |
| Noradrenaline (Vận mạch) | Kích thích thụ thể alpha-1 gây co mạch, beta-1 trợ tim mức độ nhẹ | Thuốc vận mạch đầu tay cho sốc giãn mạch và sốc phân bố | Duy trì huyết áp động mạch trung bình tối thiểu 65 mmHg |
| Vasopressin (Phối hợp) | Kích thích trực tiếp thụ thể V1a trên tế bào cơ trơn mạch máu | Phối hợp nhằm giảm bớt liều Noradrenaline liều cao | Liều truyền liên tục lên đến 0,03 đơn vị/phút |
| Dobutamine (Inotrope) | Kích thích thụ thể beta-1 adrenergic tăng sức co bóp cơ tim | Suy chức năng tâm thu thất trái, giảm cung lượng tim | Cải thiện chỉ số tim và giảm nồng độ toan lactate máu |
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học nâng cao
Đối với những trường hợp suy tuần hoàn cấp trơ với phác đồ tối ưu hóa dịch truyền và thuốc vận mạch liều cao, các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học xâm lấn được đưa vào sử dụng như một giải pháp cứu vãn tạm thời để làm cầu nối hồi phục hoặc cầu nối đưa ra quyết định can thiệp tiếp theo.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội Tim mạch châu Âu (năm 2021) do McDonagh và cộng sự biên soạn, sốc tim được xác định trên lâm sàng khi huyết áp tâm thu giảm dưới 90 mmHg kéo dài kèm theo các bằng chứng giảm tưới máu ngoại vi rõ rệt (thiểu niệu, chi lạnh, rối loạn tri giác) và nồng độ lactate huyết thanh tăng trên 2 mmol/l. Các phương thức hỗ trợ cơ học kinh điển bao gồm:
- Bóng đối xung động mạch chủ (IABP): Thiết bị hoạt động bằng cách bơm căng bóng trong thì tâm trương giúp tăng tưới máu động mạch vành và xẹp bóng trong thì tâm thu giúp giảm tải hậu gánh thất trái.
- Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể phương thức tĩnh - động mạch (VA-ECMO): Hệ thống hút máu từ tĩnh mạch lớn, làm giàu oxy qua màng nhân tạo và bơm ngược trở lại động mạch chủ, cung cấp dòng chảy thay thế hoàn toàn chức năng tuần hoàn và hô hấp của cơ thể.
Tuy nhiên, hiệu quả thực tế của việc áp dụng đại trà thiết bị hỗ trợ cơ học đã được đánh giá lại qua các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Điển hình là thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ECLS-SHOCK công bố năm 2023 trên tạp chí y khoa quốc tế New England Journal of Medicine do Thiele và cộng sự thực hiện trên 420 bệnh nhân nhồi máu cơ tim có biến chứng sốc tim. Kết quả thử nghiệm ghi nhận tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày theo dõi là 47,8% ở nhóm được đặt ECMO so với 49,0% ở nhóm điều trị nội khoa thông thường, cho thấy việc đặt ECMO thường quy không làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn. Đồng thời, tỷ lệ gặp biến chứng chảy máu vừa hoặc nặng ở nhóm đặt ECMO lên tới 23,4% so với 9,6% ở nhóm chứng, nhấn mạnh yêu cầu phải sàng lọc đối tượng bệnh nhân cực kỳ cẩn trọng khi chỉ định các biện pháp xâm lấn chuyên sâu này.
Quy chuẩn chuyên môn và thực hành lâm sàng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, công tác hồi sức và hỗ trợ tim mạch được chuẩn hóa qua các tài liệu chuyên môn chính thức do Bộ Y tế ban hành. Cụ thể, ngày 22 tháng 4 năm 2015, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 1493/QĐ-BYT ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực, thiết lập khung hướng dẫn kỹ thuật thống nhất cho các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.
Theo hướng dẫn của Quyết định số 1493/QĐ-BYT (năm 2015), quy trình hồi sức huyết động tại các khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bao gồm việc bù đủ dịch tinh thể đẳng trương ban đầu với liều 30 ml/kg trong 3 giờ đầu đối với sốc nhiễm khuẩn, nhanh chóng thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm lấn để kiểm soát huyết áp trung bình mục tiêu từ 65 mmHg trở lên. Noradrenaline được chỉ định là thuốc vận mạch nền tảng hàng đầu, kết hợp đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tại giường để bổ sung kịp thời Dobutamine khi phát hiện phân suất tống máu thất trái suy giảm.
Việc áp dụng đồng bộ các quy chuẩn chuyên môn này tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh đã góp phần quan trọng vào việc kiểm soát biến chứng toan chuyển hóa, giảm thiểu tỷ lệ tử vong do suy tuần hoàn cấp và nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh nguy kịch tại Việt Nam.
Ranh giới áp dụng và các vấn đề lâm sàng còn mở
Mặc dù các can thiệp hỗ trợ tim mạch đóng vai trò cứu mạng trong giai đoạn nguy kịch, việc lạm dụng hoặc áp dụng sai thời điểm có thể dẫn đến các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng:
- Nguy cơ hoại tử đầu chi do thuốc co mạch liều cao: Sử dụng Noradrenaline và Vasopressin liều quá cao kéo dài có thể gây co thắt mạch ngoại vi trầm trọng, dẫn đến thiếu máu cục bộ đầu chi và suy giảm tưới máu tạng mạc treo.
- Rối loạn nhịp tim do thuốc trợ tim: Các thuốc kích thích thụ thể beta adrenergic như Dobutamine làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim và có thể khởi phát các cơn loạn nhịp thất nguy hiểm, đặc biệt ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa được tái thông mạch vành.
- Hội chứng tăng hậu gánh thất trái khi chạy ECMO: VA-ECMO bơm dòng máu ngược chiều vào động mạch chủ làm tăng áp lực buồng thất trái, có thể dẫn đến giãn thất trái cấp và phù phổi ứ huyết nếu không phối hợp các biện pháp giải áp thất kịp thời.
- Cân bằng bù dịch và chống quá tải: Ranh giới giữa bù đủ dịch để tối ưu hóa thể tích nhát bóp và quá tải dịch gây tổn thương hàng rào phế nang - mao mạch phổi là một trong những thách thức lâm sàng lớn nhất trong hồi sức cấp cứu hiện đại.