Giảm áp ống thông dạ dày (gastric decompression) là gì?

Giảm áp ống thông dạ dày là thủ thuật can thiệp y khoa sử dụng ống thông chuyên dụng đưa qua đường mũi hoặc miệng vào lòng dạ dày nhằm dẫn lưu dịch ứ đọng, hơi và chất nôn ra ngoài, qua đó làm giảm áp lực nội dạ dày và ngăn ngừa nguy cơ trào ngược hít sặc vào đường hô hấp. Kỹ thuật này đóng vai trò quan trọng trong hồi sức cấp cứu, ngoại khoa tiêu hóa và điều trị tắc ruột cơ học hoặc liệt ruột. Bài viết trình bày chi tiết về cơ sở sinh lý, phân loại ống thông, chỉ định lâm sàng, quy trình kỹ thuật, các bằng chứng y học thực chứng và hướng dẫn thực hành hiện đại.

Bản chất sinh lý và nguyên lý giảm áp dạ dày

Dạ dày người trưởng thành liên tục tiếp nhận lượng lớn dịch tiêu hóa bao gồm dịch vị tiết ra từ niêm mạc dạ dày, nước bọt nuốt xuống cùng dịch mật và dịch tụy trào ngược sinh lý từ tá tràng. Trong trạng thái bình thường, nhu động đường tiêu hóa phối hợp nhịp nhàng để vận chuyển dịch thể và các chất tiêu hóa xuống ruột non. Tuy nhiên, khi xảy ra tắc nghẽn cơ học ở hạ lưu hoặc rối loạn nhu động do liệt ruột cơ năng, dịch tiết và lượng khí nuốt vào nhanh chóng ứ đọng trong khoang dạ dày.

Sự gia tăng áp lực lòng ống tiêu hóa gây căng trướng thành dạ dày, làm tăng sức căng thành mạch, giảm lưu lượng tưới máu vi tuần hoàn niêm mạc và kích thích phản xạ nôn mửa dữ dội. Trào ngược dịch vị chứa axit đậm đặc vào cây khí phế quản dẫn đến hội chứng Mendelson, gây tổn thương phổi cấp tính và suy hô hấp đe dọa tính mạng. Giảm áp ống thông dạ dày giải tỏa trực tiếp thể tích dịch và khí ứ trệ, tái lập trạng thái áp lực thấp trong ống tiêu hóa trên, giảm tải gánh nặng cơ học lên thành ruột và bảo vệ đường thở.

Hiệu quả dẫn lưu của ống thông dạ dày tuân theo định luật Poiseuille về động học chất lưu qua ống hình trụ tròn, được biểu diễn qua phương trình:

Trong công thức trên, đại lượng $Q$ đại diện cho lưu lượng thể tích dịch được hút ra khỏi dạ dày, ký hiệu $r$ là bán kính trong của lòng ống thông, đại lượng $\Delta P$ là mức chênh lệch áp lực giữa lòng dạ dày và hệ thống hút ngoài, ký hiệu $\eta$ biểu thị độ nhớt động lực (dynamic viscosity) của dịch tiết dạ dày, và đại lượng $L$ là chiều dài toàn phần của ống thông. Mối quan hệ lũy thừa bậc bốn giữa lưu lượng và bán kính giải thích tại sao sự gia tăng kích thước ống thông đem lại hiệu quả giải áp vượt trội hơn hẳn so với việc chỉ tăng áp lực hút.

Phân loại các loại ống thông dạ dày dùng trong giảm áp

Các thiết kế ống thông dạ dày phục vụ mục đích giảm áp được phát triển nhằm tối ưu hóa khả năng dẫn lưu liên tục và hạn chế tổn thương cơ học đối với lớp niêm mạc dạ dày nhạy cảm:

• Ống thông hai nòng Salem Sump: Đây là loại ống thông tiêu chuẩn vàng cho kỹ thuật hút giảm áp liên tục bằng máy. Ống được cấu tạo từ chất dẻo trong suốt cản quang với hai lòng ống độc lập: nòng chính có đường kính lớn dùng để hút dịch và hơi; nòng phụ có đường kính nhỏ hơn (thường có đầu nối màu xanh dương) mở thông với khí quyển. Cơ chế thông khí phụ cho phép không khí từ môi trường liên tục đi vào dạ dày, ngăn chặn hiện tượng áp lực âm quá mức làm niêm mạc dạ dày bị hút chặt vào các lỗ thoát dịch ở đầu ống, qua đó phòng ngừa xuất huyết và loét trợt niêm mạc.
• Ống thông một nòng Levin: Thiết kế cổ điển một lòng ống duy nhất được sáng chế từ đầu thế kỷ trước. Ống Levin thích hợp cho phương pháp hút giảm áp ngắt quãng bằng tay với bơm tiêm hoặc dẫn lưu trọng lực tự nhiên. Nếu kết nối ống Levin với hệ thống hút máy liên tục có áp lực âm kéo dài, các mắt hút ở đầu ống rất dễ hút dính lớp niêm mạc dạ dày, gây bít tắc dòng dẫn lưu và làm tổn thương bề mặt mô.

Đặc tính so sánh	Ống hai nòng Salem Sump	Ống một nòng Levin
Cấu trúc nòng ống	Hai lòng độc lập (nòng hút chính và nòng thông khí phụ)	Một lòng dẫn lưu duy nhất
Phương thức hút phù hợp	Hút máy liên tục áp lực thấp hoặc hút ngắt quãng	Hút ngắt quãng bằng tay hoặc dẫn lưu tự do theo trọng lực
Nguy cơ bám dính niêm mạc	Rất thấp nhờ cơ chế cân bằng áp suất khí quyển liên tục	Cao khi áp dụng áp lực âm liên tục kéo dài
Kênh thông khí phụ	Có van thông khí màu xanh chống trào dịch ngược	Không có
Ứng dụng lâm sàng chủ yếu	Hồi sức tích cực, tắc ruột cơ học, sau phẫu thuật lớn	Bơm rửa dạ dày cấp cứu, lấy bệnh phẩm hoặc nuôi dưỡng

Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng

Chỉ định đặt ống thông giảm áp dạ dày dựa trên đánh giá cá thể hóa tình trạng người bệnh, phân biệt rõ giữa can thiệp điều trị cấp thiết và việc áp dụng thường quy:

Chỉ định can thiệp

• Tắc ruột cơ học: Tắc ruột non hoặc tắc ruột già do dây dính, xoắn ruột, thoát vị nghẹt hoặc khối u chèn ép gây ứ đọng lượng lớn dịch tiêu hóa và hơi ở phía trên vị trí tắc nghẽn.
• Liệt ruột cơ năng và trướng dạ dày cấp tính: Liệt ruột sau mổ, viêm tụy cấp thể nặng, viêm phúc mạc toàn thể, rối loạn điện giải nặng hoặc đa chấn thương dẫn đến mất nhu động dạ dày ruột.
• Hồi sức bệnh nhân chấn thương nặng: Người bệnh hôn mê suy giảm phản xạ bảo vệ đường thở, chấn thương bụng kín hoặc vết thương thấu bụng cần làm xẹp dạ dày trước khi thực hiện các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh và ngăn ngừa sặc dịch vị.
• Chuẩn bị trước phẫu thuật cấp cứu: Làm rỗng dạ dày ở bệnh nhân có dạ dày đầy phải mổ khẩn cấp nhằm giảm thiểu áp lực buồng tiêu hóa khi mở ổ bụng và giảm nguy cơ hít sặc trong quá trình khởi mê đặt nội khí quản.

Chống chỉ định can thiệp

• Chống chỉ định tuyệt đối đặt qua đường mũi: Nghi ngờ hoặc xác định có vỡ nền sọ trước, gãy xương khối tầng giữa mặt phức tạp hoặc vỡ mảnh sàng xương trán. Việc đưa ống thông qua mũi trong các bệnh cảnh này tiềm ẩn nguy cơ nghiêm trọng đưa ống thông lạc chỗ trực tiếp vào khoang sọ não. Đối với các trường hợp này, nhân viên y tế bắt buộc phải chuyển sang đường miệng (đặt ống miệng - dạ dày).
• Chống chỉ định tương đối: Hẹp thực quản nặng, co thắt tâm vị chưa giải quyết, tiền sử thủng hoặc rò thực quản, bỏng thực quản cấp do nuốt phải hóa chất ăn mòn mạnh (axit hoặc bazơ), giãn vỡ tĩnh mạch thực quản đang chảy máu rầm rộ hoặc rối loạn đông máu nặng với số lượng tiểu cầu giảm sâu.

Quy trình kỹ thuật và các thông số vận hành an toàn

Theo hướng dẫn kỹ thuật của Thomsen, Shaffer và Setnik (2006) trên tạp chí New England Journal of Medicine, việc đặt và vận hành ống thông giảm áp dạ dày đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt các mốc giải phẫu và chỉ số an toàn.

Chuẩn bị và đo đạc khoảng cách

Trước khi tiến hành, nhân viên y tế giải thích cặn kẽ quy trình cho người bệnh tỉnh táo nhằm đạt được sự phối hợp tốt nhất. Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi thẳng hoặc tư thế Fowler với phần đầu nâng cao trong khoảng 45 độ đến 90 độ nếu tình trạng huyết động và cột sống cho phép. Tư thế này tận dụng trọng lực giúp dịch vị lắng đọng ở phần thấp dạ dày và tạo trục giải phẫu thuận lợi cho ống đi từ hầu họng vào thực quản.

Kích cỡ ống thông sử dụng để hút giảm áp dịch và khí dạ dày ở người lớn thường là 16 Fr hoặc 18 Fr. Các cỡ ống lớn này giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ tắc lòng ống bởi các mảng dịch tiết nhầy, thức ăn sót hoặc cục máu đông. Chiều dài đưa ống vào được ước tính theo quy tắc đo NEX (Nose-Earlobe-Xiphoid): đo từ đỉnh cánh mũi đến dái tai, sau đó kéo dài từ dái tai xuống mũi ức của xương ức. Điểm đánh dấu này tương ứng với vị trí đầu ống thông vượt qua cơ thắt thực quản dưới và nằm trọn trong phình vị dạ dày.

Xác định vị trí đầu ống thông

Đặt nhầm ống thông vào khí quản hoặc phế quản là biến chứng cực kỳ nguy hiểm, có thể dẫn đến tràn khí màng phổi hoặc suy hô hấp tối cấp. Thomsen và cộng sự (2006) khuyến cáo áp dụng các phương pháp kiểm tra vị trí nghiêm ngặt sau khi đưa ống đến vạch đánh dấu:

1. Đo độ pH dịch hút: Hút dịch qua ống thông và kiểm tra bằng giấy chỉ thị pH chuyên dụng. Giá trị đo độ pH dịch hút từ ống thông với ngưỡng pH dưới 5,5 hoặc dưới 5 xác nhận tính axit đặc trưng của dịch vị dạ dày, phân biệt rõ ràng với dịch tiết đường hô hấp hoặc dịch ruột non thường có tính kiềm.
2. Chụp X-quang ngực bụng thẳng: Đây là tiêu chuẩn vàng tuyệt đối để xác định đường đi của ống thông. Hình ảnh phim chụp phải ghi nhận thân ống thông đi thẳng qua đường giữa ngực, nằm dưới cơ hoành và đầu tận cùng nằm trọn vẹn trong bóng hơi dạ dày.
3. Nghe tiếng thổi khí thượng vị: Dùng bơm tiêm bơm một lượng khí nhỏ đồng thời dùng ống nghe áp trên vùng thượng vị để nghe tiếng ục ục. Phương pháp này chỉ mang tính hỗ trợ ban đầu và không được xem là biện pháp độc lập tuyệt đối do âm thanh có thể truyền nhầm từ phế quản lớn.

Vận hành hệ thống hút giảm áp

Theo tổng quan lâm sàng của Vadivelu và cộng sự (2023) trên tạp chí Advances in Therapy, ống hai nòng có nòng phụ thông khí là thiết kế được áp dụng phổ biến nhất trong hồi sức và ngoại khoa để giảm áp dạ dày trong các bệnh cảnh tắc ruột hoặc liệt ruột. Cơ chế thông khí liên tục ngăn cản áp lực âm hút dính niêm mạc dạ dày vào các lỗ thoát dịch, bảo vệ thành dạ dày khỏi nguy cơ loét trợt và xuất huyết mô cục bộ khi duy trì dẫn lưu liên tục.

Trong thực hành lâm sàng, chế độ hút thường được thiết lập ở mức áp lực âm thấp ngắt quãng hoặc hút liên tục áp lực thấp để đảm bảo dịch và khí thoát đều đặn mà không gây sang chấn cơ học lên thành ống tiêu hóa. Khi sử dụng ống hai nòng Salem Sump, nòng phụ thông khí phải luôn được giữ thông thoáng với khí quyển. Tuyệt đối không được kẹp chặt, nút kín hoặc bơm dịch rửa vào nòng phụ thông khí màu xanh trừ khi dùng bơm tiêm bơm trả một lượng khí nhỏ nhằm đẩy ngược dịch vị tràn ra ngoài ống thông.

Bằng chứng y học thực chứng: Thường quy so với chọn lọc

Trong nhiều thập kỷ của thế kỷ trước, việc đặt ống thông mũi dạ dày giảm áp thường quy sau phẫu thuật ổ bụng được coi là chỉ định bắt buộc không thể thiếu nhằm bảo vệ miệng nối ruột và thúc đẩy phục hồi nhu động. Tuy nhiên, các phân tích gộp hiện đại và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã làm thay đổi hoàn toàn quan điểm thực hành này.

Phân tích gộp của Nelson và cộng sự (2005)

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp năm 2005 của Nelson và cộng sự đăng trên British Journal of Surgery đã tổng hợp 28 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 4194 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng. Trong phân tích của Nelson và cộng sự năm 2005, có 2108 bệnh nhân được phân nhóm đặt ống thường quy và 2087 bệnh nhân được phân nhóm chọn lọc hoặc không đặt ống. Kết quả phân tích chi tiết đã bác bỏ các giả thuyết kinh điển trước đó:

• Hồi phục nhu động ruột: Nhóm bệnh nhân không đặt ống thông thường quy hồi phục lưu thông ruột sớm hơn có ý nghĩa thống kê với P dưới 0,001 so với nhóm đặt thường quy. Việc duy trì ống thông dạ dày liên tục làm tăng phản xạ nuốt khí và cản trở sự tái lập phản xạ nhu động tự nhiên của ống tiêu hóa.
• An toàn miệng nối phẫu thuật: Tỷ lệ bục rò miệng nối sau mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đặt ống thường quy và nhóm chọn lọc với P bằng 0,70. Ống thông giảm áp không mang lại bất kỳ hiệu quả bảo vệ cơ học bổ sung nào cho các mối khâu nối ruột.
• Biến chứng hô hấp: Biến chứng phổi ở nhóm không đặt ống thông có xu hướng giảm nhẹ với P bằng 0,07 trong phân tích của Nelson năm 2005. Ngược lại, nhóm mang ống thông thường quy đối mặt với nguy cơ viêm phổi hít và xẹp phổi cao hơn do phản xạ ho khạc bị ức chế và cơ thắt thực quản bị hở.
• Biến chứng thành bụng: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ và thoát vị thành bụng ghi nhận P lần lượt bằng 0,08 và 0,09 giữa hai nhóm trong phân tích năm 2005.

Kết luận của phân tích gộp Nelson năm 2005 khẳng định giảm áp ống thông thường quy không đạt mục tiêu dự phòng và nên bãi bỏ để chuyển sang dùng chọn lọc. Ống thông chỉ nên được đặt khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng của trướng bụng, buồn nôn dai dẳng hoặc nôn tái diễn.

Hướng dẫn của Hội ERAS và WSES

Tiếp nối các bằng chứng thực chứng, Hướng dẫn ERAS năm 2018 cho phẫu thuật đại trực tràng của Gustafsson và cộng sự (2019) khuyến cáo không sử dụng thường quy ống thông dạ dày sau mổ và rút ống trước khi thoát mê. Khuyến cáo này đạt chất lượng bằng chứng mức độ cao và cấp độ khuyến cáo mạnh mẽ, giúp rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện mức độ thoải mái cho người bệnh sau mổ.

Ngược lại, trong bối cảnh cấp cứu ngoại khoa không phẫu thuật, Hướng dẫn Bologna cập nhật năm 2017 và công bố năm 2018 của Hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới khuyến cáo giảm áp ống thông dạ dày kết hợp bù dịch trong tắc ruột do dính. Hướng dẫn của ten Broek và cộng sự (2018) chỉ rõ rằng trong điều trị bảo tồn không mổ tắc ruột dính, thời gian theo dõi cùng hút giảm áp có thể kéo dài an toàn đến 72 giờ khi không có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc nghẽn mạch. Sau ngưỡng thời gian này, nếu tình trạng tắc ruột cơ học không thuyên giảm, người bệnh cần được chuyển phẫu thuật giải phóng tắc nghẽn khẩn cấp.

Biến chứng tiềm tàng và các biện pháp dự phòng

Thủ thuật giảm áp ống thông dạ dày dù phổ biến nhưng tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến lâm sàng nếu kỹ thuật thực hiện không chuẩn mực hoặc việc chăm sóc duy trì bị lơ là:

• Chấn thương cơ học và chảy máu: Xây xước niêm mạc mũi họng gây chảy máu cam, loét thực quản hoặc trợt niêm mạc dạ dày do lực hút quá lớn hoặc cọ xát cơ học kéo dài. Dự phòng bằng cách bôi trơn ống đầy đủ bằng chất nhờn hòa tan trong nước, thao tác nhẹ nhàng và kiểm soát áp lực hút không vượt quá ngưỡng quy định.
• Lạc chỗ vào đường thở và viêm phổi hít: Đầu ống đi nhầm vào khí phế quản gây suy hô hấp cấp, tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi. Luôn kiểm tra pH dịch vị hoặc chụp X-quang xác nhận vị trí trước khi áp dụng hệ thống hút hoặc đưa bất kỳ dung dịch nào vào ống.
• Rối loạn nước và điện giải: Hút giảm áp liên tục lượng lớn dịch dạ dày làm mất đáng kể axit clohydric, ion clo, natri và kali, dẫn đến tình trạng kiềm chuyển hóa giảm clo và giảm kali máu. Nhân viên y tế cần theo dõi chặt chẽ thể tích dịch dẫn lưu hàng ngày và xét nghiệm điện giải đồ định kỳ để bù trừ dịch truyền tĩnh mạch thích hợp.
• Viêm xoang và loét cánh mũi: Ống thông lưu giữ nhiều ngày chèn ép cuống mũi, cản trở dẫn lưu xoang tự nhiên gây viêm xoang thứ phát, hoặc băng dính cố định quá chặt gây tì đè hoại tử cánh mũi. Cần thay đổi vị trí cố định định kỳ, chăm sóc vệ sinh mũi họng hàng ngày và xem xét rút ống sớm nhất khi nhu động ruột hồi phục.

Tiêu chuẩn đánh giá và thời điểm rút ống thông

Thời điểm rút ống thông giảm áp dạ dày phải dựa trên các dấu hiệu hồi phục chức năng sinh lý của đường tiêu hóa thay vì áp dụng mốc thời gian cứng nhắc. Người bệnh được đánh giá rút ống khi thỏa mãn các điều kiện lâm sàng sau:

1. Bụng mềm, giảm trướng rõ rệt, không còn cảm giác buồn nôn hoặc đầy tức khó chịu vùng thượng vị.
2. Nhu động ruột tái xuất hiện khi nghe ống nghe và người bệnh có hiện tượng trung tiện hoặc đại tiện tự nhiên.
3. Thể tích dịch hút giảm áp giảm xuống mức thấp, dịch dẫn lưu chuyển từ màu ứ đọng sẫm màu sang màu dịch vị trong suốt sinh lý.
4. Có thể thực hiện nghiệm pháp kẹp thử ống thông trong vài giờ; nếu người bệnh không có triệu chứng buồn nôn, đau bụng hay trướng tái phát thì tiến hành rút bỏ ống thông an toàn.