Giãn tĩnh mạch tinh (varicocele) là tình trạng giãn bất thường và xoắn ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus) và tĩnh mạch tinh hoàn nội tại trong thừng tinh, thường gặp nhất ở tinh hoàn bên trái do đặc điểm giải phẫu học của dòng hồi lưu tĩnh mạch.
Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh
Hệ thống tĩnh mạch tinh hoàn bắt nguồn từ các mao mạch nhu mô và hội tụ thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo bao bọc quanh động mạch tinh trong thừng tinh. Ở người trưởng thành bình thường, hệ thống van một chiều ngăn cản dòng máu trào ngược từ ổ bụng và tuần hoàn hệ thống trở về bìu. Khi các van này bị suy yếu bẩm sinh hoặc khi áp lực thủy tĩnh tăng cao kéo dài, máu sẽ ứ đọng và làm giãn nở các tĩnh mạch này.
Về mặt giải phẫu học, giãn tĩnh mạch tinh xuất hiện ở bên trái chiếm tới 85-90% trường hợp, bên phải đơn thuần rất hiếm gặp (dưới 2%), và khoảng 10% xuất hiện ở cả hai bên. Sự bất đối xứng rõ rệt này được giải thích bởi ba yếu tố giải phẫu then chốt:
- Đường đi và góc đổ của tĩnh mạch: Tĩnh mạch tinh trái dài hơn tĩnh mạch tinh phải khoảng 8-10 cm và đổ vuông góc vào tĩnh mạch thận trái, trong khi tĩnh mạch tinh phải đổ xiên góc tù trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới với áp lực thấp hơn.
- Hiện tượng chèn ép tĩnh mạch (hiệu ứng kẹp hạt dẻ - Nutcracker phenomenon): Tĩnh mạch thận trái đi qua khe góc nhọn giữa động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên. Sự chèn ép cơ học này làm gia tăng áp lực hồi lưu trong tĩnh mạch thận trái, lan truyền trực tiếp xuống tĩnh mạch tinh trái.
- Tỷ lệ thiếu van tĩnh mạch bẩm sinh: Các nghiên cứu tử thiết ghi nhận van tĩnh mạch ở đoạn nối tĩnh mạch tinh trái - tĩnh mạch thận trái bị khiếm khuyết hoặc vắng mặt ở khoảng 40% nam giới.
Cơ chế tác động đến chức năng sinh tinh và vô sinh nam
Giãn tĩnh mạch tinh là nguyên nhân hàng đầu có thể can thiệp được gây vô sinh ở nam giới, chiếm khoảng 35-40% trường hợp vô sinh nguyên phát và lên tới 75-80% trường hợp vô sinh thứ phát. Tác động bất lợi lên tế bào mầm và tế bào Sertoli diễn ra qua bốn con đường phối hợp:
Tăng nhiệt độ cục bộ tại bìu: Quá trình sinh tinh bình thường đòi hỏi nhiệt độ bìu phải thấp hơn nhiệt độ thân nhiệt trung tâm từ 2.0 đến 2.5 độ C, được điều hòa bởi cơ chế trao đổi nhiệt ngược dòng giữa động mạch và đám rối tĩnh mạch dây leo. Hiện tượng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch làm vô hiệu hóa cơ chế làm mát này, khiến nhiệt độ bìu tăng thêm 1.5 đến 2.0 độ C, ức chế các enzyme phân bào nhạy cảm với nhiệt độ và gây thoái hóa biểu mô sinh tinh.
Thiếu oxy mô và ứ trệ tuần hoàn vi mạch: Áp lực tĩnh mạch tăng cao làm giảm tốc độ vi tuần hoàn trong tiểu thùy tinh hoàn, dẫn đến tình trạng thiếu oxy cục bộ mạn tính. Môi trường thiếu oxy kích thích tế bào chuyển hóa kỵ khí, tích tụ acid lactic và làm suy giảm chức năng tổng hợp testosterone của tế bào Leydig.
Stress oxy hóa và tổn thương DNA tinh trùng: Sự tích tụ quá mức các gốc oxy hóa phản ứng (ROS) vượt qua năng lực bảo vệ của hệ thống chống oxy hóa trong huyết tương tinh dịch. ROS gây peroxy hóa lipid màng tế bào tinh trùng, làm giảm độ mềm dẻo của màng, mất khả năng di động và làm phân mảnh chuỗi DNA nhân (DNA fragmentation index - DFI tăng cao).
Trào ngược chất chuyển hóa từ tuyến thượng thận và thận: Áp lực ngược dòng đưa các chất chuyển hóa có nồng độ cao như catecholamine, prostaglandin, cortisol từ tuyến thượng thận và thận trái trực tiếp xuống mô tinh hoàn, gây co thắt các tiểu động mạch và độc tế bào.
Phân loại lâm sàng và chẩn đoán
Trên lâm sàng, mức độ giãn tĩnh mạch tinh được phân loại theo hệ thống Dubin và Amelar (1970) khi thăm khám ở tư thế đứng:
- Độ 0 (cận lâm sàng): Không sờ thấy và không nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn ngay cả khi làm nghiệm pháp Valsalva; chỉ phát hiện được qua siêu âm Doppler màu.
- Độ I: Chỉ sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi người bệnh thực hiện nghiệm pháp Valsalva (tăng áp lực ổ bụng).
- Độ II: Sờ thấy rõ búi tĩnh mạch giãn ở tư thế đứng khi nghỉ ngơi, nhưng chưa nhìn thấy rõ bằng mắt thường qua da bìu.
- Độ III: Búi tĩnh mạch giãn to, uốn lượn nổi rõ dưới da bìu giống như "túi chứa giun", nhìn thấy rõ từ xa và sờ thấy dễ dàng mà không cần nghiệm pháp Valsalva.
Siêu âm Doppler màu bìu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng với độ nhạy trên 95%. Tiêu chuẩn siêu âm bao gồm: đường kính tĩnh mạch trong đám rối dây leo đo ở tư thế nghỉ vượt quá 2.5-3.0 mm, và có dòng trào ngược bệnh lý kéo dài trên 1-2 giây khi làm nghiệm pháp Valsalva.
Chỉ định can thiệp và phương pháp điều trị
Không phải mọi trường hợp giãn tĩnh mạch tinh đều cần phẫu thuật. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM), chỉ định can thiệp ngoại khoa được đặt ra khi thỏa mãn các điều kiện sau: giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy được trên lâm sàng (độ I-III); cặp vợ chồng có chẩn đoán vô sinh sau ít nhất 1 năm quan hệ không bảo vệ; tinh dịch đồ của người nam có bất thường về số lượng, độ di động hoặc hình thái; và người vợ có chức năng sinh sản bình thường hoặc có bất thường điều trị được.
Các kỹ thuật điều trị bao gồm:
Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh ngả dưới bẹn (Microscopic subinguinal varicocelectomy): Đây là phương pháp tiêu chuẩn vàng hiện nay. Dưới kính vi phẫu phóng đại 8-15 lần, phẫu thuật viên thấu suốt từng nhánh tĩnh mạch nhỏ, bảo tồn tối đa động mạch tinh hoàn và các mạch bạch huyết. Phương pháp này có tỷ lệ tái phát thấp nhất (dưới 1-2%) và tỷ lệ biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn gần như bằng 0%.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng thắt tĩnh mạch tinh: Thắt tĩnh mạch tinh ở mức cao phía trên lỗ bẹn sâu, phù hợp với các trường hợp bị hai bên hoặc tái phát sau phẫu thuật mở.
Can thiệp nút mạch qua da (percutaneous embolization): Luồn ống thông qua tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh vào tĩnh mạch tinh để bơm chất gây xơ hoặc đặt cuộn xoắn kim loại (coil). Đây là lựa chọn ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh nhưng đòi hỏi trang thiết bị phòng can thiệp mạch hiện đại và nguy cơ phơi nhiễm tia X.