Gây tê tại chỗ là kỹ thuật vô cảm làm mất tạm thời cảm giác đau tại một khu vực mô giới hạn bằng cách sử dụng các dược chất ức chế có hồi phục các thụ cảm thể và đầu tận cùng thần kinh cảm giác mà không làm suy giảm ý thức hay ảnh hưởng đến tri giác của người bệnh. Đây là phương pháp kiểm soát đau nền tảng trong thực hành ngoại khoa tiểu phẫu, nha khoa, chấn thương chỉnh hình và các thủ thuật can thiệp chẩn đoán. Bài viết trình bày chi tiết về cơ chế sinh học phân tử, dược lý học lâm sàng, phân loại kỹ thuật, phương pháp phối hợp chất co mạch, phác đồ cấp cứu ngộ độc toàn thân do thuốc tê cùng các quy định chuyên môn hiện hành của Bộ Y tế.
Bản chất sinh lý và cơ chế tác dụng phân tử
Cảm giác đau xuất hiện khi các thụ thể nhận cảm đau ở ngoại vi bị kích thích bởi các tác nhân cơ học, hóa học hoặc nhiệt độ, làm phát sinh điện thế hoạt động lan truyền dọc theo sợi trục thần kinh cảm giác về tủy sống và vỏ não. Quá trình khử cực màng tế bào thần kinh phụ thuộc hoàn toàn vào dòng ion natri ồ ạt đi từ dịch ngoại bào vào bào tương qua các kênh natri phụ thuộc điện thế chuyên biệt.
Fozzard và cs. (2011) đã làm sáng tỏ cơ chế sinh học phân tử của thuốc tê và xác định kênh natri phụ thuộc điện thế là mục tiêu đích trực tiếp của các phân tử thuốc. Khi thâm nhập vào mô thần kinh, các phân tử thuốc tê chẹn chọn lọc tại vị trí thụ thể đặc hiệu nằm ở đoạn xuyên màng S6 thuộc miền IV trên tiểu đơn vị alpha của kênh natri. Sự gắn kết này làm biến đổi cấu hình không gian của kênh, ngăn chặn dòng ion natri đi qua lỗ kênh và làm bất hoạt quá trình khử cực màng sợi trục. Do ngưỡng kích thích điện thế không thể đạt tới mức tới hạn, điện thế hoạt động bị chặn đứng hoàn toàn, dẫn đến việc cắt đứt tín hiệu dẫn truyền cảm giác đau về hệ thần kinh trung ương.
Khả năng thâm nhập và gắn kết của thuốc tê phụ thuộc chặt chẽ vào độ phân ly ion. Trong dung dịch, thuốc tê tồn tại ở trạng thái cân bằng động giữa dạng bazơ tự do không tích điện và dạng cation tích điện. Tỷ lệ giữa hai dạng này được mô tả qua phương trình cân bằng hóa lý:
với là độ kiềm toan của môi trường mô bào, là hằng số phân ly đặc trưng của từng loại thuốc tê, là nồng độ dạng bazơ tự do trung hòa có tính ưa mỡ cao giúp khuếch tán qua lớp màng lipid kép của sợi thần kinh, và là nồng độ dạng cation tích điện có khả năng gắn kết trực tiếp vào vị trí thụ thể bên trong lòng kênh natri để gây ức chế dẫn truyền.
Hiện tượng phong bế thần kinh mang tính chất phụ thuộc tần số kích thích. Khi sợi thần kinh phát xung động liên tục, các kênh natri thường xuyên chuyển sang trạng thái mở và bất hoạt, tạo điều kiện thuận lợi cho phân tử thuốc tê tiếp cận và gắn chặt vào thụ thể. Do đó, các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có tần số phát xung cao sẽ bị phong bế nhanh hơn và nhạy cảm hơn so với các sợi vận động cơ vân.
Phân loại kỹ thuật gây tê tại chỗ
Trong thực hành y khoa, gây tê tại chỗ được triển khai dưới nhiều hình thức can thiệp kỹ thuật khác nhau nhằm phục vụ mục đích phẫu thuật hoặc thủ thuật chuyên biệt:
Gây tê bề mặt
Gây tê bề mặt là phương pháp đưa thuốc tê tiếp xúc trực tiếp lên bề mặt niêm mạc hoặc bề mặt da (bao gồm cả da nguyên vẹn với các chế phẩm thấm sâu chuyên biệt như kem eutectic, hoặc vùng da bị tổn thương) mà không cần dùng kim tiêm qua da. Môi chất có thể được bào chế dưới dạng dung dịch nhỏ, bình xịt khí dung, gel hoặc kem bôi tại chỗ. Kỹ thuật này thường được áp dụng trong nhãn khoa (nhỏ mắt trước khi đo nhãn áp hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể), tai mũi họng (khí dung gây tê niêm mạc mũi họng trước khi nội soi), nội soi phế quản - dạ dày, và trong nha khoa trước khi thực hiện mũi tiêm tê ngấm.
Gây tê ngấm
Gây tê ngấm là kỹ thuật tiêm trực tiếp dung dịch thuốc tê vào các lớp mô dưới da, mô liên kết, cơ hoặc màng xương xung quanh khu vực dự định rạch phẫu thuật. Thuốc tê khuếch tán thụ động vào các đầu tận cùng thần kinh cảm giác và các nhánh thần kinh nhỏ phân bố trong mô. Bác sĩ phẫu thuật thường thực hiện tiêm ngấm theo kỹ thuật hình quạt hoặc tiêm từng lớp theo lớp giải phẫu từ nông vào sâu nhằm đảm bảo phong bế toàn diện các thụ cảm thể cảm giác trước khi tiến hành cắt lọc hoặc khâu vết thương.
Dược lý học các nhóm thuốc tê lâm sàng
Dựa trên cấu trúc chuỗi liên kết trung gian giữa đầu ưa mỡ gốc thơm và đầu ưa nước chứa gốc amin, các thuốc tê sử dụng trong lâm sàng được chia thành hai nhóm chính:
| Đặc tính dược lý | Nhóm amino-ester | Nhóm amino-amide |
|---|---|---|
| Các hoạt chất tiêu biểu | Procaine, chloroprocaine, tetracaine, cocaine | Lidocaine, bupivacaine, ropivacaine, levobupivacaine |
| Con đường chuyển hóa chính | Thủy phân nhanh chóng bởi enzyme pseudocholinesterase trong huyết tương | Chuyển hóa chậm tại gan bởi hệ thống enzyme cytochrom P450 |
| Sản phẩm chuyển hóa trung gian | Sinh ra dẫn xuất axit para-aminobenzoic gây nguy cơ dị ứng miễn dịch | Không sinh ra dẫn xuất axit para-aminobenzoic, ít gây dị ứng |
| Độ ổn định dung dịch | Kém bền vững trong dung dịch, dễ bị phân hủy bởi nhiệt độ | Rất bền vững về mặt hóa học, chịu được khử trùng nhiệt độ cao |
Nhóm amino-amide hiện chiếm ưu thế tuyệt đối trong thực hành lâm sàng nhờ tính ổn định hóa học cao, thời gian tác dụng có thể dự đoán trước và nguy cơ phản ứng dị ứng miễn dịch rất thấp. Đáng lưu ý, thời gian khởi phát tác dụng của thuốc tê không phụ thuộc vào cấu trúc chuỗi liên kết ester hay amide mà chịu sự chi phối quyết định của hằng số phân ly (quyết định tỷ lệ phân tử ở dạng bazơ tự do không tích điện có khả năng khuếch tán qua màng lipid kép ở pH sinh lý) cùng nồng độ hoạt chất sử dụng; điển hình như chloroprocaine thuộc nhóm amino-ester có thời gian khởi phát tác dụng nhanh bậc nhất trong lâm sàng trong khi bupivacaine thuộc nhóm amino-amide lại khởi phát tương đối chậm.
Dược động học và vai trò của chất co mạch phối hợp
Thời gian phong bế giảm đau và mức độ an toàn của thuốc tê phụ thuộc lớn vào tốc độ tái hấp thu của phân tử thuốc từ khoang kẽ vào hệ thống tuần hoàn chung. Khi thuốc tê khuếch tán vào mạch máu, nồng độ hoạt chất tự do tại chỗ giảm xuống làm kết thúc tác dụng phong bế, đồng thời làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương dẫn đến nguy cơ ngộ độc hệ thống.
Becker và Reed (2012) đã phân tích toàn diện các khía cạnh dược lý học của thuốc tê và nhấn mạnh vai trò cốt lõi của chất co mạch khi phối hợp cùng dung dịch gây tê tại chỗ. Phần lớn các thuốc tê (ngoại trừ cocaine và một số nồng độ ropivacaine thấp) đều có đặc tính gây giãn mạch máu tại chỗ do ức chế trương lực cơ trơn mạch máu. Việc phối hợp chất co mạch epinephrine với nồng độ pha loãng thích hợp mang lại các lợi ích lâm sàng quan trọng:
- Giảm tốc độ hấp thu vào máu: Hiện tượng co thắt các tiểu động mạch tại mô đích làm giảm lưu lượng máu tưới qua vùng tiêm, giúp giữ các phân tử thuốc tê lưu lại lâu hơn tại khoang gian bào bao quanh sợi thần kinh.
- Kéo dài thời gian vô cảm: Thời gian phong bế giảm đau có thể tăng lên đáng kể, giảm thiểu nhu cầu phải tiêm lặp lại nhiều lần trong các cuộc phẫu thuật kéo dài.
- Hạ thấp nồng độ đỉnh trong huyết tương: Do tốc độ khuếch tán vào tuần hoàn diễn ra từ từ, cơ thể có đủ thời gian chuyển hóa thuốc tê tại gan, giúp giảm đỉnh nồng độ độc chất trong máu và nâng cao ngưỡng an toàn cho người bệnh.
- Hỗ trợ cầm máu tại phẫu trường: Tác động co mạch trực tiếp làm giảm chảy máu mao mạch, tạo tầm nhìn giải phẫu thông thoáng cho phẫu thuật viên.
Trong thực hành lâm sàng kinh điển, việc phối hợp epinephrine đòi hỏi sự thận trọng đặc biệt tại các vùng giải phẫu có mạng lưới động mạch tận cùng và tuần hoàn bàng hệ hạn chế (như đầu ngón tay, ngón chân, vành tai, cánh mũi hoặc quy đầu) để phòng ngừa nguy cơ co mạch kéo dài dẫn tới thiếu máu cục bộ mô.
So sánh gây tê tại chỗ với các phương pháp vô cảm khác
Trong chiến lược kiểm soát đau chu phẫu, việc lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp đóng vai trò quyết định đối với an toàn của người bệnh và kết quả điều trị. Bảng dưới đây so sánh gây tê tại chỗ với gây tê vùng và gây mê toàn thân:
| Tiêu chí so sánh | Gây tê tại chỗ | Gây tê vùng (tê trục thần kinh / đám rối) | Gây mê toàn thân |
|---|---|---|---|
| Ý thức của người bệnh | Hoàn toàn tỉnh táo, duy trì phản xạ bảo vệ đường thở | Thường tỉnh táo, có thể kết hợp an thần nhẹ | Mất ý thức hoàn toàn, ức chế phản xạ đường thở |
| Phạm vi phong bế giảm đau | Giới hạn chặt chẽ trong vùng mô phẫu thuật nhỏ | Phong bế toàn bộ một chi, nửa người hoặc vùng cơ thể lớn | Mất cảm giác đau toàn thân |
| Ảnh hưởng huyết động và hô hấp | Hầu như không làm xáo trộn huyết động hay hô hấp | Có thể gây tụt huyết áp do phong bế thần kinh giao cảm | Ức chế tuần hoàn và hô hấp, cần kiểm soát thông khí |
| Thời gian hồi phục sau thủ thuật | Hồi phục ngay lập tức, người bệnh có thể xuất viện sớm | Cần thời gian chờ hết phong bế vận động và cảm giác | Cần theo dõi hồi tỉnh phức tạp, nguy cơ buồn nôn cao |
| Rủi ro và biến chứng chính | Ngộ độc thuốc tê khi quá liều, tổn thương mô tại chỗ | Tổn thương thần kinh, tụ máu ngoài màng cứng, tụt huyết áp | Hôn mê kéo dài, suy hô hấp, co thắt thanh quản, sốt cao ác tính |
Độc tính toàn thân của thuốc tê và nguyên tắc hồi sức
Ngộ độc toàn thân do thuốc tê là biến chứng nghiêm trọng và đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh, xảy ra khi nồng độ thuốc tê tự do trong máu vượt ngưỡng an toàn do tiêm nhầm vào lòng mạch máu hoặc do hấp thu quá mức khi dùng liều quá giới hạn.
Biểu hiện lâm sàng ngộ độc thuốc tê
Gitman và cs. (2019) đã tổng hợp các bằng chứng lâm sàng về chẩn đoán và xử trí ngộ độc toàn thân do thuốc tê. Độc tính thường khởi phát trên hệ thần kinh trung ương trước khi tiến triển sang hệ tim mạch:
- Dấu hiệu thần kinh trung ương: Giai đoạn kích thích ban đầu với các triệu chứng tê bì quanh miệng, vị kim loại trong miệng, ù tai, hoa mắt, nhìn mờ, lo âu, nói nhảm, rung giật cơ cục bộ; sau đó nhanh chóng chuyển sang co giật toàn thể và cuối cùng là ức chế thần kinh trung ương dẫn đến hôn mê, ngưng thở.
- Dấu hiệu hệ tim mạch: Giai đoạn kích thích ban đầu với mạch nhanh, tăng huyết áp nhẹ; sau đó tiến triển nhanh sang suy sụp tim mạch với nhịp tim chậm, block dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất nguy hiểm, tụt huyết áp nặng và ngừng tim vô tâm thu kháng trị.
Các phân tích cập nhật của Macfarlane và cs. (2021) nhấn mạnh rằng trong thực hành hiện đại, biểu hiện của hội chứng ngộ độc toàn thân do thuốc tê ngày càng đa dạng, với tỷ lệ các ca khởi phát muộn hoặc biểu hiện tim mạch không điển hình có xu hướng gia tăng, đòi hỏi nhân viên y tế duy trì giám sát liên tục ngay cả sau khi thủ thuật đã kết thúc.
Phác đồ giải độc và hồi sức bằng nhũ dịch lipid
Neal và cs. (2018) trong bản khuyến cáo thực hành lâm sàng của Hội Gây tê Vùng và Giảm đau Hoa Kỳ ASRA đã chuẩn hóa quy trình nhận diện và xử trí khẩn cấp hội chứng ngộ độc toàn thân do thuốc tê. Khi xuất hiện dấu hiệu nghi ngờ ngộ độc, bác sĩ phải lập tức dừng ngay việc tiêm thuốc tê, kích hoạt hệ thống báo động cấp cứu hồi sức, hỗ trợ hô hấp bằng oxy tinh khiết và kiểm soát đường thở.
Biện pháp điều trị đặc hiệu mang tính bước ngoặt là sử dụng nhũ dịch lipid 20%. Nghiên cứu của Weinberg và Riou (2012) cùng các tổng quan chuyên sâu cho thấy tác dụng hồi sức của nhũ dịch lipid là sự phối hợp của nhiều cơ chế sinh học, trong đó nổi bật là giả thuyết bẫy lipid ('lipid sink') giúp cô lập các phân tử thuốc tê có tính ưa mỡ cao trong lòng mạch, làm giảm nồng độ thuốc tự do tại các cơ quan đích nhạy cảm là mô cơ tim và tế bào thần kinh não bộ. Đồng thời, lipid cung cấp nguồn năng lượng cơ chất trực tiếp giúp phục hồi hoạt động chuyển hóa của tế bào cơ tim đang bị ức chế.
Neal và cs. (2018) khuyến cáo việc truyền nhũ dịch lipid 20% cần được tiến hành sớm ngay khi có các biểu hiện đe dọa suy tuần hoàn, bắt đầu bằng liều tiêm ngắt quãng nhanh sau đó duy trì truyền liên tục cho đến khi huyết động của người bệnh ổn định trở lại.
Quy chuẩn chuyên môn và an toàn kỹ thuật tại Việt Nam
Tại Việt Nam, các kỹ thuật gây tê tại chỗ được quy định chặt chẽ trong hệ thống văn bản quy phạm kỹ thuật chuyên ngành do Bộ Y tế ban hành nhằm tối ưu hóa mức độ an toàn cho người bệnh.
Quyết định 782/QĐ-BYT (2016) của Bộ Y tế ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Gây mê hồi sức xác lập các tiêu chuẩn chuẩn mực trong thực hiện gây tê tại chỗ và gây tê ngấm. Theo Quyết định 782/QĐ-BYT (2016), quy trình gây tê bắt buộc phải tuân thủ các nguyên tắc kiểm tra an toàn nghiêm ngặt:
- Khám đánh giá tiền sử dị ứng thuốc, bệnh lý tim mạch và thể trạng người bệnh trước thủ thuật.
- Chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện hồi sức cấp cứu bao gồm nguồn cấp oxy, bóng bóp, ống nội khí quản và các thuốc cấp cứu hồi sức theo phác đồ chuyên ngành.
- Thực hiện nguyên tắc hút thử pít-tông của bơm tiêm trước mỗi lần bơm thuốc và bơm ngắt quãng chậm rãi nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tiêm nhầm vào lòng mạch máu.
- Theo dõi liên tục tri giác, điện tâm đồ, mạch và nồng độ bão hòa oxy trong suốt quá trình tiến hành thủ thuật và giai đoạn sau tiêm.
Ngoài ra, Thông tư 51/2017/TT-BYT (2017) của Bộ Y tế quy định chi tiết hướng dẫn phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí phản vệ tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh. Mặc dù phản ứng phản vệ thực sự do thuốc tê nhóm amide rất hiếm gặp, nhân viên y tế luôn phải có kỹ năng phân biệt rõ ràng giữa sốc phản vệ miễn dịch dị ứng và hội chứng ngộ độc toàn thân do thuốc tê để đưa ra phác đồ can thiệp chính xác kịp thời.
Chống chỉ định và các yếu tố giới hạn lâm sàng
Mặc dù là phương pháp vô cảm thông dụng và ít xâm lấn, gây tê tại chỗ có những giới hạn và chống chỉ định lâm sàng rõ rệt:
- Nhiễm trùng tại vị trí tiêm: Tiêm thuốc tê xuyên qua ổ nhiễm trùng có nguy cơ gieo rắc vi khuẩn vào các lớp mô hạt sâu hơn. Hơn nữa, môi trường viêm nhiễm có tính toan hóa cao làm giảm mạnh tỷ lệ phân tử thuốc tê dạng bazơ tự do không tích điện theo phương trình Henderson-Hasselbalch, khiến thuốc tê không thể vượt qua màng tế bào thần kinh và làm thủ thuật mất tác dụng giảm đau.
- Tiền sử dị ứng xác thực: Chống chỉ định tuyệt đối sử dụng cùng nhóm thuốc tê đối với người bệnh có bằng chứng dị ứng miễn dịch đã được khẳng định bằng các test dị nguyên chuyên khoa.
- Phẫu trường rộng lớn vượt quá liều an toàn: Khi diện tích can thiệp phẫu thuật quá rộng, việc tính toán tổng liều lượng thuốc tê cần thiết có thể vượt quá liều tối đa cho phép của người bệnh, đòi hỏi phải chuyển đổi sang phương pháp gây tê vùng hoặc gây mê toàn thân.