Chỉ định phẫu thuật là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Khái niệm chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật là quá trình xác định và lựa chọn can thiệp ngoại khoa phù hợp nhằm điều trị bệnh lý, giảm đau, khôi phục chức năng hoặc cứu sống bệnh nhân. Quá trình này bao gồm việc đánh giá triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, tiền sử bệnh lý và đáp ứng với điều trị nội khoa trước đó. Mỗi quyết định chỉ định phẫu thuật đều hướng tới mục tiêu tối ưu hóa kết quả điều trị, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ.

Trong y học hiện đại, chỉ định phẫu thuật không chỉ dựa trên kinh nghiệm của cá nhân mà còn tuân thủ những tiêu chuẩn và hướng dẫn chuyên môn đã được chứng minh lâm sàng. Điều này đảm bảo tính khách quan, minh bạch và đồng nhất trong thực hành y tế, hạn chế tối đa rủi ro và biến chứng cho bệnh nhân. Việc ứng dụng quy trình chuẩn (standardized protocols) giúp bác sĩ và nhóm phẫu thuật dễ dàng đồng thuận và thực hiện đúng kế hoạch.

Vai trò của chỉ định phẫu thuật còn thể hiện ở khả năng dự báo kết quả và lập kế hoạch chăm sóc sau mổ. Khi đã có chỉ định rõ ràng, đội ngũ chăm sóc sức khỏe có thể chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị, thuốc men và nhân lực cần thiết, giảm thiểu thời gian chờ mổ và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực bệnh viện.

Phân loại chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật thường được phân loại theo tính cấp cứu và mục đích điều trị. Chỉ định cấp cứu (emergency indication) dành cho các trường hợp đe dọa tính mạng khẩn cấp như vỡ tạng rỗng, chảy máu nội, tắc ruột hoàn toàn. Phẫu thuật cấp cứu yêu cầu can thiệp ngay lập tức để ngăn ngừa biến chứng nặng và tử vong.

Chỉ định khẩn cấp (urgent indication) áp dụng cho các tình trạng cần mổ trong vòng 24–72 giờ, ví dụ viêm ruột thừa có biến chứng, viêm túi mật nặng. Mặc dù không đòi hỏi phẫu thuật ngay lập tức, nhưng trì hoãn quá lâu có thể dẫn đến diễn biến xấu, tạo gánh nặng điều trị lớn hơn.

Chỉ định dự kiến (elective indication) bao gồm phẫu thuật không cấp cứu, thường lên kế hoạch trước, ví dụ thay khớp háng, phẫu thuật u lành. Mục tiêu chính là cải thiện chất lượng cuộc sống và chức năng vận động. Chỉ định tương đối (relative indication) gồm các trường hợp phẫu thuật giúp giảm triệu chứng hoặc ngăn ngừa tiến triển bệnh nhưng không thực sự cấp thiết, ví dụ cắt u nang lành tính không gây triệu chứng nặng.

Nguyên tắc chung trong chỉ định

Nguyên tắc cơ bản của chỉ định phẫu thuật là “lợi ích vượt trội so với nguy cơ”. Bác sĩ cần phân tích cẩn trọng các yếu tố: mức độ nặng của bệnh, khả năng hồi phục, nguy cơ biến chứng và điều kiện sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Quyết định chỉ định phải bảo đảm tính an toàn và hiệu quả, tránh chỉ định thái quá hoặc bỏ sót trường hợp cần mổ.

Đánh giá toàn diện phải bao gồm khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tâm lý – xã hội. Bên cạnh tình trạng tim mạch, hô hấp, chức năng gan thận, bác sĩ cần xem xét yếu tố tuổi, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử dị ứng và bệnh lý nền. Đánh giá tâm lý và hoàn cảnh gia đình giúp hiểu nguyện vọng của bệnh nhân, đồng thời dự đoán việc tuân thủ điều trị sau mổ.

Nguyên tắc đạo đức trong chỉ định phẫu thuật gồm:

• Tôn trọng tự chủ: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin và tự quyết định đồng ý hoặc từ chối phẫu thuật.
• Vô hại: tránh mọi can thiệp không cần thiết có thể gây hại cho bệnh nhân.
• Công bằng: đảm bảo mọi bệnh nhân được tiếp cận dịch vụ phẫu thuật theo nhu cầu y tế, không phân biệt độ tuổi, giới tính hay hoàn cảnh kinh tế.
• Hữu ích: can thiệp chỉ khi chắc chắn mang lại lợi ích thực sự và có thể đánh giá được kết quả lâm sàng.

Đánh giá trước phẫu thuật

Khám lâm sàng toàn diện là bước đầu tiên, bao gồm đánh giá các hệ cơ quan chính: tim mạch (ECG, siêu âm tim), hô hấp (X-quang ngực, đo khí máu), thận (ure, creatinine) và chuyển hóa (đường huyết, điện giải). Kết quả khám giúp xác định tình trạng ổn định của bệnh nhân và phát hiện sớm nguy cơ biến chứng trong mổ.

Xét nghiệm cơ bản gồm công thức máu toàn phần, chức năng đông máu (PT, aPTT), men gan, xét nghiệm nước tiểu. Các chỉ số này cho thấy tình hình thiếu máu, rối loạn đông và rối loạn chức năng cơ quan, giúp bác sĩ chuẩn bị biện pháp bù dịch, truyền máu và chẩn đoán đầy đủ trước khi gây mê.

Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo hệ thống ASA Physical Status Classification giúp đánh giá mức độ rủi ro chung của bệnh nhân. Hệ số ASA I–VI tương ứng với từ bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh đến bệnh nhân tử vong gần kề, hỗ trợ quyết định lựa chọn phương pháp gây mê và chuẩn bị hồi sức.

Tiêu chí lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng là cơ sở đầu tiên để đánh giá chỉ định phẫu thuật. Các triệu chứng cảnh báo khẩn cấp bao gồm:

• Đau dữ dội không kiểm soát, đặc biệt ở khoang bụng hoặc ngực.
• Chảy máu trầm trọng, xuất huyết nội hoặc ngoại.
• Triệu chứng tắc nghẽn: tắc ruột, tắc khí quản, chèn ép mạch máu.

Mức độ nghiêm trọng và hiệu quả của điều trị nội khoa trước đó cũng được xem xét: những trường hợp không đáp ứng hoặc tái phát nhanh sau điều trị bảo tồn sẽ ưu tiên can thiệp ngoại khoa. Ví dụ, bệnh nhân viêm túi mật cấp tái phát nhiều lần dù đã dùng kháng sinh và thay đổi chế độ ăn, thường được chỉ định phẫu thuật cắt túi mật.

Chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ xác định tổn thương rõ ràng và giai đoạn bệnh:

• Siêu âm, CT scan hoặc MRI giúp đánh giá kích thước khối u, mức độ xâm lấn và tình trạng mạch máu.
• Nội soi tiêu hóa hoặc nội soi phế quản cung cấp hình ảnh trực tiếp, sinh thiết mô nhằm loại trừ khối u ác tính.
• Chụp mạch máu (angiography) đánh giá nhu mô và dòng chảy, xác định vùng cần phẫu thuật tái tưới máu.

Đánh giá lợi ích – nguy cơ

Phân tích tỉ lệ lợi ích–nguy cơ (Benefit–Risk Ratio) được áp dụng để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật:

$\text{BRR} = \frac{\sum \text{Lợi ích dự kiến}}{\sum \text{Nguy cơ ước tính}}$

Trong đó, lợi ích dự kiến bao gồm triệu chứng giảm, cải thiện chức năng, kéo dài thời gian sống; nguy cơ ước tính bao gồm biến chứng phẫu thuật và hậu phẫu như nhiễm trùng, chảy máu, tắc ngẽn mạch máu và tỉ lệ tử vong.

Hội chẩn đa chuyên ngành (MDT) gồm phẫu thuật viên, gây mê hồi sức, chuyên gia dinh dưỡng và vật lý trị liệu sẽ cùng tính toán chỉ số này dựa trên dữ liệu y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Khi BRR > 1.5, chỉ định phẫu thuật có cơ sở hơn; nếu BRR < 1, cần cân nhắc điều trị bảo tồn hoặc theo dõi thêm.

Quy trình ra quyết định

1. Tiếp nhận bệnh nhân: thu thập tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh.
2. Thảo luận với bệnh nhân và gia đình: giải thích phạm vi can thiệp, mục tiêu, rủi ro và lựa chọn thay thế.
3. Hội chẩn chuyên khoa: MDT đánh giá dữ liệu, đưa ra phác đồ phẫu thuật, đặt mức ưu tiên (cấp cứu, khẩn cấp, dự kiến).
4. Chuẩn bị trước mổ: tối ưu hóa bệnh lý nền (tim mạch, hô hấp), điều chỉnh thuốc, dinh dưỡng và cấy máu nếu cần.
5. Truyền đạt kế hoạch: lập phiếu chỉ định phẫu thuật, chuẩn bị dụng cụ, sắp lịch vận hành phòng mổ.
6. Thực hiện phẫu thuật: tuân thủ checklist an toàn trước mổ (WHO Surgical Safety Checklist).
7. Theo dõi hậu phẫu: chăm sóc tích cực, đánh giá biến chứng sớm và lập kế hoạch phục hồi chức năng.

Công cụ hỗ trợ và scoring systems

Các công cụ định lượng giúp đánh giá nguy cơ và hỗ trợ quyết định:

• P-POSSUM: sử dụng tổ hợp 12 biến lâm sàng và 6 biến phẫu thuật để tính tỉ lệ nguy cơ biến chứng và tử vong (MDCalc).
• APACHE II: dựa trên chỉ số sinh tồn và xét nghiệm để đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân hồi sức.
• Charlson Comorbidity Index: tính toán mức độ đa bệnh lý ảnh hưởng đến tiên lượng sau mổ.

Phần mềm mô phỏng 3D và in mô hình giải phẫu trước mổ giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch đường mổ, dự đoán khó khăn và giảm thời gian thao tác. Hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) tích hợp guideline từ NICE và UpToDate cung cấp khuyến cáo chuẩn xác theo từng loại bệnh lý.

Thay đổi và điều chỉnh trong quá trình điều trị

• Đánh giá lại chỉ định: khi bệnh nhân xuất hiện biến chứng nội khoa hoặc tiến triển bệnh nhanh, chỉ định có thể được điều chỉnh hoặc hủy bỏ.
• Theo dõi sát sau mổ: giám sát dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu nhiễm trùng, lượng dịch dẫn lưu, cân bằng điện giải và dinh dưỡng.
• Phục hồi chức năng: lập kế hoạch vật lý trị liệu và tập phục hồi sớm để giảm nguy cơ dính và teo cơ, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống.

Điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ và tình trạng nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi dinh dưỡng tích cực giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện và nguy cơ biến chứng hô hấp, đau đớn kéo dài.

Tài liệu tham khảo

• Royal College of Surgeons (2021). Good Surgical Practice. RCS. rcseng.ac.uk
• American College of Surgeons (2014). Surgical Risk Calculator. ACS NSQIP. riskcalculator.facs.org
• National Institute for Health and Care Excellence (2020). Guideline NG180: Surgical Site Infection. NICE. nice.org.uk
• ASA (2020). ASA Physical Status Classification System. ASA. asahq.org
• NCBI Bookshelf. (2022). Surgical Decision Making. NCBI. ncbi.nlm.nih.gov
• World Health Organization (2009). WHO Surgical Safety Checklist. WHO. who.int
• Hopkins, P., et al. (2018). Preoperative Assessment and Optimization. Journal of Surgical Research, 225, 225–234.