Nhiễm trùng vết mổ là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ (surgical site infection – SSI) là quá trình vi khuẩn hoặc tác nhân khác xâm nhập và khu trú tại vùng da hoặc mô dưới vết mổ trong thời gian hậu phẫu. SSI bao gồm các trường hợp nhiễm trùng nông ở da và mô dưới da, nhiễm trùng sâu ở lớp cơ, mỡ, và nhiễm trùng liên quan đến cơ quan hoặc khoang phẫu thuật mở. SSI xuất hiện trong vòng 30 ngày sau mổ (hoặc 90 ngày nếu có đặt vật liệu cấy ghép) và là nguyên nhân chính gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và nguy cơ tử vong.

Các biến chứng SSI rất đa dạng, có thể chỉ là sưng viêm nhẹ hoặc tiến triển nhanh thành nhiễm trùng sâu phức tạp kèm theo áp xe, hoại tử mô và nhiễm trùng huyết. Việc nhận diện sớm dựa vào đặc điểm lâm sàng như đỏ, sưng, đau, chảy mủ, kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.

SSI có ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả phẫu thuật, chức năng hồi phục và chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Tỷ lệ SSI thay đổi theo loại phẫu thuật: 1–2% với phẫu thuật sạch, nhưng có thể lên đến hơn 10% ở các ca mổ tiêu hóa hoặc phẫu thuật lớn kéo dài.

Phân loại nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ được chia thành ba nhóm chính theo phân loại của CDC dựa trên mức độ tổn thương và vị trí nhiễm trùng. Nhiễm trùng nông giới hạn ở da và mô dưới da, nhiễm trùng sâu lan vào lớp cơ và mô liên kết sâu, còn loại liên quan đến khoang phẫu thuật hoặc cơ quan là mức độ nặng nhất, thường đòi hỏi can thiệp chuyên sâu.

Sử dụng lập trình phân loại chuẩn giúp hệ thống báo cáo, so sánh kết quả giữa bệnh viện và cá nhân phẫu thuật viên. Điều này cũng ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp điều trị và chỉ định dùng kháng sinh, nhất là khi kết hợp với đặt dụng cụ cấy ghép.

• Nông: Da, mô dưới da
• Sâu: Lớp cơ, mô liên kết sâu
• Cơ quan/khoang: Ổ bụng, khớp nhân tạo, tim phổi...

Sinh lý bệnh của nhiễm trùng vết mổ

Phẫu thuật làm mất rào chắn da, làm tổn thương mạch máu và mô, tạo điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật xâm nhập. Khi tải lượng vi khuẩn vượt quá sức đề kháng tại chỗ, vi khuẩn nhân lên nhanh chóng, kết hợp phản ứng viêm nội mô và tạo điều kiện yếm khí — tạo môi trường hoàn hảo cho tụ cầu, trực khuẩn yếm khí hoặc các vi khuẩn đa kháng sinh phát triển.

Phản ứng viêm hậu phẫu dẫn đến tích tụ bạch cầu, phù nề và giảm tưới máu, làm giảm khả năng chuyển hóa của mô bị tổn thương. Điều này đồng nghĩa với việc giảm sức đề kháng tại chỗ, khiến SSI dễ khởi phát và tiến triển. SSI là kết quả của sự mất cân bằng giữa tải lượng vi sinh và khả năng kháng khu của mô.

Căn cứ vào mô hình sinh lý học:

$\text{Nguy cơ SSI} \propto \frac{\text{Tải lượng vi khuẩn}}{\text{Khả năng đề kháng mô tại chỗ}}$

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ gây SSI bao gồm yếu tố bệnh nhân và quy trình phẫu thuật. Yếu tố bệnh nhân gồm đái tháo đường, béo phì, suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá và dinh dưỡng kém — tất cả làm giảm khả năng lành vùng mổ hoặc tăng nguy cơ vi khuẩn lây lan tại mô.

Yếu tố phẫu thuật gồm thời gian mổ kéo dài, mất nhiệt, mất máu nhiều, kỹ thuật vô khuẩn không nghiêm ngặt và kỹ năng ngoại khoa yếu kém. Các ca phẫu thuật phức tạp, mở rộng hoặc tái mổ tăng gấp đôi – gấp ba nguy cơ so với ca mổ đơn giản. CDC và WHO khuyến cáo các biện pháp dự phòng như chuẩn bị da bằng chlorhexidine, dùng kháng sinh dự phòng trước mổ, duy trì thân nhiệt và oxy hóa tốt trong phẫu thuật.

• Đái tháo đường, béo phì, suy giảm miễn dịch
• Phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, tái mổ
• Không tuân thủ quy trình vô khuẩn
• Chuẩn bị da không đúng cách, thiếu dùng kháng sinh dự phòng

Tác nhân vi sinh thường gặp

Tác nhân gây nhiễm trùng vết mổ chủ yếu là vi khuẩn cư trú trên da, trong môi trường phẫu thuật hoặc lây từ các vị trí khác trên cơ thể người bệnh. Vi khuẩn gram dương là nhóm phổ biến nhất trong nhiễm trùng nông, trong khi vi khuẩn gram âm hoặc kỵ khí thường gặp trong nhiễm trùng sâu hoặc phẫu thuật liên quan đến tiêu hóa, niệu dục.

Danh sách tác nhân thường gặp:

• Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA – tụ cầu kháng methicillin)
• Streptococcus pyogenes
• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides fragilis (trong mổ ruột)

MRSA là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất do kháng nhiều loại kháng sinh thông dụng, gây ra SSI khó điều trị. Việc định danh vi sinh và làm kháng sinh đồ là cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ SSI có mức độ trung bình trở lên.

Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ

Chẩn đoán SSI dựa vào lâm sàng kết hợp cận lâm sàng. Về mặt lâm sàng, vết mổ có dấu hiệu sưng, đỏ, nóng, đau, chảy dịch mủ hoặc có mùi hôi, có thể kèm sốt. Ở những trường hợp nặng, vết thương có thể vỡ ra, hoại tử mô, hoặc xuất hiện ổ áp xe sâu.

Cận lâm sàng thường bao gồm:

• Cấy dịch từ vết thương để định danh vi khuẩn
• Công thức máu: bạch cầu tăng, CRP tăng
• Procalcitonin trong trường hợp nghi nhiễm trùng toàn thân
• Siêu âm hoặc CT vết mổ trong nghi ngờ áp xe sâu

CDC quy định rõ tiêu chí xác định SSI trong hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện. Các tiêu chí bao gồm cả dấu hiệu chủ quan và khách quan, giúp chẩn đoán SSI ngay cả trong giai đoạn chưa có đầy đủ xét nghiệm.

Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ

Phòng ngừa SSI đòi hỏi sự kết hợp đồng bộ giữa quy trình tiền phẫu, vô khuẩn trong mổ và chăm sóc sau mổ. Các biện pháp khuyến cáo bởi WHO và CDC đã được chứng minh giúp giảm rõ rệt tỷ lệ SSI trong nhiều nhóm phẫu thuật khác nhau.

Các bước phòng ngừa tiêu chuẩn:

1. Tắm với xà phòng sát khuẩn (chlorhexidine) trước mổ
2. Dùng kháng sinh dự phòng 30–60 phút trước rạch da
3. Giữ thân nhiệt ổn định trong mổ (tránh hạ thân nhiệt)
4. Duy trì đường huyết < 180 mg/dL sau mổ
5. Không cạo lông vùng mổ bằng dao (chỉ tỉa bằng tông đơ nếu cần)

Đặc biệt, thời gian dùng kháng sinh dự phòng không nên kéo dài quá 24 giờ sau mổ, trừ một số ngoại lệ có đặt vật liệu cấy ghép. Sai lệch trong thời gian hoặc loại kháng sinh sử dụng có thể dẫn đến mất hiệu quả và tăng nguy cơ kháng thuốc.

Điều trị nhiễm trùng vết mổ

Chiến lược điều trị bao gồm làm sạch vết thương, rút bỏ chỉ khâu nếu có tụ dịch, dẫn lưu mủ, kết hợp với kháng sinh toàn thân phù hợp. Trong nhiễm trùng nông, có thể điều trị ngoại trú với kháng sinh phổ hẹp. Tuy nhiên, nhiễm trùng sâu cần theo dõi sát, kháng sinh tĩnh mạch và có thể phải can thiệp phẫu thuật lại.

Hướng điều trị cơ bản:

• Mở rộng vết mổ nếu có ổ dịch
• Sát trùng hàng ngày bằng povidone-iodine hoặc NaCl 0.9%
• Kháng sinh theo kháng sinh đồ, ưu tiên nhóm beta-lactam hoặc glycopeptide nếu nghi MRSA
• Truyền dịch, dinh dưỡng nâng đỡ thể trạng

Trong các ca có đặt lưới nhân tạo (mesh), khớp nhân tạo, hoặc vật liệu cấy ghép, nhiễm trùng vết mổ có thể buộc phải tháo bỏ vật liệu để điều trị triệt để. Thời gian điều trị kháng sinh tùy thuộc mức độ tổn thương mô và diễn biến lâm sàng, thông thường kéo dài từ 7 đến 14 ngày.

Biến chứng và tiên lượng

Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, SSI có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như:

• Hoại tử mô quanh vết mổ
• Viêm mô tế bào lan rộng
• Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis)
• Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Một số yếu tố tiên lượng xấu bao gồm bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy thận mạn, dùng corticoid kéo dài, phẫu thuật cấp cứu và đặt thiết bị nhân tạo. Ngược lại, nếu được chẩn đoán sớm và xử lý đúng cách, SSI có thể khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng nghiêm trọng.

Dưới đây là bảng tổng hợp mối liên hệ giữa mức độ SSI và tiên lượng:

Phân loại SSI	Tiên lượng	Biến chứng thường gặp
Nông	Tốt nếu xử lý sớm	Viêm mô nhẹ, chậm lành sẹo
Sâu	Trung bình, cần điều trị tích cực	Áp xe, tụ dịch, tái phẫu thuật
Cơ quan/khoang	Nặng, nguy cơ tử vong	Viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết

Tài liệu tham khảo

1. Centers for Disease Control and Prevention. Surgical Site Infection (SSI). https://www.cdc.gov/hai/ssi/ssi.html
2. World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550370
3. National Center for Biotechnology Information. Risk Factors for Surgical Site Infections. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8349457/
4. Johns Hopkins Medicine. Surgical Site Infections. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/surgical-site-infections
5. American College of Surgeons. Surgical Site Infection Guidelines. https://www.facs.org