Chảy máu sau đẻ (postpartum hemorrhage) là tình trạng mất máu tích lũy từ 500 ml trở lên sau sinh đường âm đạo hoặc từ 1.000 ml trở lên sau sinh mổ, hoặc bất kỳ lượng máu mất nào gây ra bất ổn định huyết động trong vòng 24 giờ đầu sau sinh.
Cơ chế cầm máu sinh lý sau sổ thai và quy tắc 4T
Trong thai kỳ đủ tháng, lưu lượng dòng máu đến tử cung đạt từ 600 đến 800 ml/phút (chiếm hơn 10% cung lượng tim mẹ). Sau khi bánh nhau bong tróc, hàng trăm động mạch xoắn hở miệng trực tiếp vào buồng tử cung. Cơ chế cầm máu then chốt tức thời là sự co rút cơ học của các sợi cơ đan chéo của tử cung (được gọi là "những nút thắt sống của Pinard"), làm nghẽn cơ học các mạch máu xoắn, trước khi hệ thống đông máu tạo thành các cục máu đông fibrin tại diện bám nhau.
Mọi yếu tố cản trở tiến trình này đều dẫn đến chảy máu dữ dội. Hệ thống căn nguyên lâm sàng được chuẩn hóa toàn cầu qua quy tắc 4T:
- 1. Tone (Đờ tử cung - Atony): Chiếm tới 70-80% tổng số các trường hợp PPH. Xảy ra khi cơ tử cung mất khả năng co hồi vững chắc sau sổ thai, liên quan đến các yếu tố làm căng giãn cơ tử cung quá mức (đa thai, thai to, đa ối), chuyển dạ kéo dài, kiệt sức cơ, hoặc sử dụng thuốc giảm co bóp kéo dài.
- 2. Trauma (Chấn thương đường sinh dục): Chiếm khoảng 20%, bao gồm rách tầng sinh môn phức tạp (độ III, độ IV), rách cổ tử cung, rách cùng đồ âm đạo, vỡ tử cung hoặc khối máu tụ lớn vùng chậu sau các thủ thuật can thiệp sản khoa (giác hút, forceps).
- 3. Tissue (Sót mô nhau thai - Retained placenta): Chiếm khoảng 10%, bao gồm sót các múi nhau, sót màng nhau hoặc bệnh lý bánh nhau cài răng lược (placenta accreta spectrum - PAS) khi các gai nhau xâm lấn sâu vào lớp cơ tử cung.
- 4. Thrombin (Rối loạn đông máu - Coagulopathy): Chiếm khoảng 1%, có thể là bẩm sinh (bệnh von Willebrand, hemophilia mang gen) hoặc thứ phát do tiêu thụ yếu tố đông máu trong thuyên tắc ối, nhau bong non thể nặng, tiền sản giật nặng hội chứng HELLP hoặc đông máu nội mạch rải rác (DIC).
Đánh giá mức độ mất máu và dấu hiệu huyết động
Thách thức lớn nhất trong xử trí PPH là sự ước tính chủ quan lượng máu mất bằng mắt thường thường thấp hơn thực tế tới 50%. Do đó, các cơ sở sản khoa hiện đại áp dụng các dụng cụ định lượng máu mất khách quan (khay hứng máu có vạch chia, cân trọng lượng gạc thấm máu).
Bên cạnh đó, chỉ số sốc (Shock Index - SI = Nhịp tim / Huyết áp tâm thu) là công cụ cảnh báo sớm cực kỳ nhạy bén: bình thường SI từ 0.5 đến 0.7; khi SI ≥ 0.9 là dấu hiệu chỉ điểm mất máu nặng đòi hỏi kích hoạt quy trình cấp cứu truyền máu khẩn cấp.
Phác đồ xử trí cấp cứu bậc thang
Xử trí chảy máu sau đẻ đòi hỏi hành động khẩn trương theo nguyên tắc đa chuyên khoa đồng bộ:
1. Hồi sức tích cực song song với cầm máu cơ học: Nằm đầu thấp, thở oxy, thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim lớn (14-16G), đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu, xoa đáy tử cung liên tục qua thành bụng kết hợp ép tử cung hai tay (bimanual uterine compression).
2. Sử dụng thuốc tăng co hồi tử cung (Uterotonics):
- Oxytocin: Thuốc đầu tay tiêu chuẩn, tiêm bắp 10 UI hoặc pha 20-40 UI truyền tĩnh mạch chậm.
- Methylergometrine: Thuốc co mạch alkaloid nấm cựa gà, tiêm bắp 0.2 mg (chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân tiền sản giật, tăng huyết áp).
- Misoprostol: Prostaglandin E1 tổng hợp, đặt trực tràng hoặc ngậm dưới lưỡi liều 800 microgram.
- Tranexamic acid (TXA): Thuốc chống tiêu sợi huyết tiêm tĩnh mạch 1g trong vòng 3 giờ đầu sau sinh theo thử nghiệm toàn cầu WOMAN, giúp giảm 30% tỷ lệ tử vong do mất máu mẹ.
3. Can thiệp thủ thuật và phẫu thuật bảo tồn:
- Chèn bóng buồng tử cung (Uterine balloon tamponade - bóng Bakri): Bơm 300-500 ml nước muối sinh lý vào bóng chèn để ép trực tiếp lên các mạch máu lòng tử cung, tỷ lệ thành công cầm máu đạt trên 80%.
- Các mũi khâu ép tử cung (Mũi khâu B-Lynch hoặc Hayman): Khâu nẹp ép cơ học hai mặt tử cung trong phẫu thuật mở bụng.
- Thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị: Làm giảm áp lực tưới máu vùng chậu.
- Tắc mạch can thiệp qua da (Uterine artery embolization): Lựa chọn bảo tồn tối ưu khi huyết động tạm ổn.
4. Phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu: Biện pháp cứu cánh cuối cùng khi mọi can thiệp bảo tồn thất bại nhằm bảo toàn tính mạng người mẹ trước tình trạng toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu nặng nề.