Candida spp. miệng họng là gì? Đặc điểm và bệnh học

Candida spp. miệng họng là tập hợp các loài nấm men thuộc chi Candida cư trú cộng sinh hoặc gây nhiễm trùng cơ hội tại niêm mạc khoang miệng và vùng hầu họng ở người. Dưới điều kiện cân bằng sinh lý bình thường, các vi nấm này tồn tại vô hại như một thành phần tự nhiên của hệ vi sinh vật bản địa, nhưng chúng có thể chuyển thành tác nhân gây bệnh khi hàng rào miễn dịch của ký chủ bị suy giảm hoặc môi trường vi mô tại chỗ bị xáo trộn. Bài viết này trình bày toàn diện về đặc tính phân loại sinh học, các loài thường gặp, cơ chế phân tử của quá trình sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học và nguyên tắc điều trị theo các đồng thuận y khoa quốc tế cũng như dữ liệu thực chứng tại Việt Nam.

Đặc tính sinh học và phân loại các loài Candida vùng miệng họng

Chi nấm men Candida (thường được viết tắt là Candida spp. khi đề cập đến nhiều loài trong cùng một chi) thuộc giới Nấm (Fungi), lớp Saccharomycetes. Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống của Lu (2021), chi nấm này bao gồm hơn 150 loài nấm men không sinh bào tử phân bố rộng rãi trong môi trường tự nhiên. Tuy nhiên, phần lớn các loài nấm này không có khả năng sinh trưởng ở nhiệt độ cơ thể người (khoảng 37°C), do đó chỉ có một số lượng giới hạn các loài có thể thích nghi, ký sinh và phát triển bền vững trên các bề mặt biểu mô của cơ thể người như khoang miệng, đường tiêu hóa, đường sinh dục và da.

Về mặt hình thái học tế bào, thành tế bào nấm Candida đóng vai trò then chốt trong việc bảo vệ tính toàn vẹn cấu trúc và tương tác với hệ thống miễn dịch ký chủ. Theo các dữ liệu sinh hóa do Lu (2021) tổng hợp, carbohydrate chiếm từ 80% đến 90% trọng lượng khô của thành tế bào Candida, chủ yếu bao gồm mạng lưới phức tạp của beta-glucan, chitin và các mannoprotein phân nhánh bên ngoài. Lớp mannoprotein ngoài cùng này chịu trách nhiệm chính về tính kháng nguyên, khả năng nhận diện tế bào biểu mô và khả năng kết tụ bám dính.

Tại khoang miệng và hầu họng, các loài nấm men Candida được phân lập trên lâm sàng thường được chia thành hai nhóm chính: loài kinh điển Candida albicans và nhóm các loài nấm Candida không phải albicans (non-albicans Candida, viết tắt là NAC):

• Candida albicans: Là loài vi nấm chiếm ưu thế tuyệt đối và có độc lực cao nhất trong các bệnh lý nấm miệng. Nghiên cứu của Lu (2021) chỉ ra rằng C. albicans là loài phân lập phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ trên 50% trong tổng số các ca nhiễm nấm miệng được ghi nhận trên toàn cầu. Vi nấm này sở hữu khả năng lưỡng hình cao độ, chuyển đổi linh hoạt giữa dạng đơn bào hạt men và dạng sợi nấm xâm lấn.
• Candida glabrata (tên phân loại sinh học cập nhật: Nakaseomyces glabratus): Là loài non-albicans Candida thường gặp thứ hai hoặc thứ ba tại niêm mạc miệng. Khác với C. albicans, C. glabrata chỉ tồn tại ở dạng nấm men đơn bào và không có khả năng sinh sợi nấm thật sự. Loài này có tỷ lệ đề kháng tự nhiên hoặc đề kháng mắc phải rất cao với các thuốc kháng nấm nhóm azole, đặc biệt là fluconazole.
• Candida tropicalis: Thường được phân lập ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính hệ tạo máu hoặc suy giảm miễn dịch nặng. Loài này có khả năng bám dính rất mạnh vào các bề mặt biểu mô và tạo màng sinh học dày đặc, đồng thời có thể tiết ra lượng lớn enzyme protease thủy phân protein.
• Candida parapsilosis: Là loài thường liên quan mật thiết đến việc hình thành màng sinh học trên các thiết bị y tế đặt trong cơ thể, ống thông nội mạch và khí cụ hàm giả tháo lắp ở bệnh nhân cao tuổi.
• Candida krusei (tên phân loại sinh học cập nhật: Pichia kudriavzevii): Mặc dù tỷ lệ phân lập trong khoang miệng thấp hơn các loài trên, vi nấm này mang ý nghĩa cảnh báo lâm sàng đặc biệt nghiêm trọng do có đặc tính kháng tự nhiên tuyệt đối với hoạt chất kháng nấm fluconazole.
• Candida dubliniensis: Có đặc điểm kiểu hình và bộ gene rất gần gũi với C. albicans, ban đầu được phát hiện chủ yếu ở các tổn thương miệng của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.

Theo phân tích dịch tễ của Lu (2021), sự kết hợp của năm loài nấm chủ chốt gồm C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis và C. krusei chiếm trên 90% tổng số các ca bệnh nấm Candida miệng hoặc nhiễm nấm toàn thân xâm lấn. Đặc biệt, riêng ba loài C. albicans, C. tropicalis và C. glabrata đã chiếm hơn 80% các trường hợp nhiễm nấm khoang miệng do chúng sở hữu cơ chế đề kháng tự nhiên với hoạt tính diệt khuẩn của enzyme lysozyme trong nước bọt và có ái lực bám dính rất cao vào nền nhựa acrylic của các hàm giả nha khoa.

Loài vi nấm	Hình thái sinh học chủ yếu	Khả năng tạo màng sinh học	Độ nhạy cảm với Fluconazole	Đặc điểm lâm sàng nổi bật
Candida albicans	Hạt men, sợi giả và sợi nấm thật	Rất mạnh, màng sinh học đa tầng phức tạp	Nhạy cảm cao (thường bị ức chế ở liều chuẩn)	Tác nhân phổ biến nhất, độc lực cao qua độc tố candidalysin
Candida glabrata	Chỉ tồn tại ở dạng hạt men đơn bào	Trung bình, màng sinh học đơn tầng tế bào	Nhạy cảm phụ thuộc liều hoặc kháng tự nhiên/mắc phải	Thường gặp ở người già, bệnh nhân đái tháo đường, khó tiệt căn
Candida tropicalis	Hạt men và mạng lưới sợi giả phát triển	Rất mạnh, chất nền ngoại bào phong phú	Nhạy cảm trung bình, có xu hướng giảm nhạy	Ái lực mô cao, phổ biến ở bệnh nhân ung thư huyết học
Candida krusei	Hạt men dài hình thuôn dục	Trung bình đến yếu	Kháng tự nhiên hoàn toàn	Xuất hiện sau khi điều trị dự phòng bằng fluconazole kéo dài
Candida parapsilosis	Hạt men tròn nhỏ và sợi giả ngắn	Mạnh trên bề mặt nhựa nhân tạo	Thường nhạy cảm, có chủng mang đột biến ERG11	Liên quan mật thiết đến hàm giả nha khoa và nhiễm trùng ống thông

Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố độc lực phân tử

Quá trình chuyển đổi từ trạng thái vi nấm cộng sinh vô hại sang tình trạng nhiễm trùng biểu mô hoạt tính là một chuỗi tương tác phức tạp giữa các yếu tố độc lực của vi nấm và khả năng đề kháng miễn dịch của ký chủ. Theo tổng quan của Patil và cs. (2015), vi nấm Candida không chỉ đơn thuần là tác nhân cơ hội thụ động mà chúng chủ động kích hoạt nhiều cơ chế phân tử tinh vi nhằm xâm lấn mô.

Chuyển đổi hình thái sinh học thuận nghịch

Yếu tố độc lực kinh điển và quan trọng hàng đầu của C. albicans là tính linh hoạt hình thái học (dimorphism). Dưới tác động của các tín hiệu môi trường vi mô như sự thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, nồng độ khí CO2 và pH dịch miệng, các tế bào hạt men dạng chồi tròn có thể chuyển đổi thuận nghịch sang dạng sợi giả (pseudohyphae) hoặc sợi nấm thật sự (true hyphae). Dạng sợi nấm sở hữu tính hướng tiếp xúc cơ học (thigmotropism), cho phép đỉnh sợi nấm tìm kiếm và len lỏi dọc theo các rãnh liên kết gian bào của lớp biểu mô niêm mạc miệng, tạo lực đâm xuyên cơ học vào các lớp mô sâu hơn.

Tiết độc tố peptide candidalysin

Một bước đột phá trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của nấm Candida miệng là việc phát hiện độc tố candidalysin. Theo công bố khoa học của Moyes và cs. (2016) trên tạp chí Nature, candidalysin là một độc tố peptide gồm 31 acid amin được tiết ra chọn lọc bởi các sợi nấm đang kéo dài của Candida albicans. Độc tố này có hoạt tính ly giải tế bào thông qua cơ chế tự lắp ghép thành các lỗ thủng trên màng lipid của tế bào biểu mô niêm mạc miệng. Sự phá hủy màng tế bào do candidalysin gây thoát các phân tử nội bào, kích hoạt phản ứng viêm thông qua dòng tín hiệu phosphoryl hóa MAPK và dòng thác giải phóng các cytokine tiền viêm như interleukin-1 beta (IL-1β) và interleukin-6 (IL-6), dẫn đến tình trạng hoại tử tế bào và loét niêm mạc.

Tiết enzyme thủy phân ngoại bào

Bên cạnh độc tố peptit, các loài Candida spp. miệng họng còn sản xuất một hệ thống enzyme thủy phân phong phú nhằm tiêu hủy các thành phần cấu trúc của ký chủ, bao gồm:

• Secreted Aspartyl Proteinases (SAPs): Họ enzyme protease gồm ít nhất 10 thành viên (Sap1 đến Sap10) có khả năng thủy phân collagen, keratin, fibronectin và các protein màng đáy biểu mô. Hơn nữa, SAPs còn có thể thoái hóa trực tiếp các kháng thể immunoglobulin A (sIgA), IgG và các peptide kháng khuẩn tự nhiên trong nước bọt, giúp vi nấm lẩn tránh sự thanh thải miễn dịch.
• Phospholipases (LPs): Nhóm enzyme phân giải liên kết este trong phospholipid màng tế bào biểu mô, làm mất ổn định màng sinh chất và tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của tế bào nấm.
• Esterases và Hemolysins: Hỗ trợ quá trình phân giải lipid mô và ly giải hồng cầu để thu nạp nguồn sắt tự do thiết yếu cho sự sinh trưởng của vi nấm.

Hình thành màng sinh học và thích nghi môi trường pH

Khả năng tạo màng sinh học (biofilm) trên các bề mặt niêm mạc và vật liệu nha khoa là yếu tố sống còn giúp Candida spp. miệng họng duy trì sự hiện diện dai dẳng. Màng sinh học là một cấu trúc cộng đồng vi sinh vật phức tạp được bao bọc bởi chất nền polymer ngoại bào (extracellular matrix). Chất nền này hoạt động như một lá chắn bảo vệ vật lý, ngăn chặn sự thâm nhập của thuốc kháng nấm và các tế bào thực bào của hệ miễn dịch, làm cho nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc kháng nấm đối với tế bào trong màng sinh học có thể tăng cao gấp hàng trăm lần so với tế bào trần tự do.

Về yếu tố hóa lý môi trường vi mô, Lu (2021) ghi nhận rằng nấm Candida có khả năng dung nạp một dải pH rất rộng, dao động từ 3.0 đến 8.0, trong đó khoảng pH tối ưu cho sự phân chia và phát triển mạnh mẽ là từ 5.1 đến 6.9. Đáng chú ý, C. albicans và một số ít loài đặc biệt vẫn có thể sinh trưởng tốt ở điều kiện cực toan với pH dưới 2.0. Trong quá trình chuyển hóa, vi nấm lên men carbohydrate để tạo ra các acid hữu cơ như pyruvate và acetate, làm giảm mạnh pH tại chỗ. Hiện tượng này được minh chứng rõ qua thực nghiệm in vitro của Samaranayake được trích dẫn trong bài báo của Lu (2021): khi nuôi cấy nước bọt bổ sung glucose có bổ sung kháng sinh ức chế vi khuẩn, độ pH đã giảm sút nhanh chóng từ 7.5 xuống còn 3.2 chỉ sau 48 giờ nuôi cấy, đi kèm với sự bùng phát số lượng tế bào nấm men.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ dẫn đến bùng phát bệnh

Sự hiện diện của vi nấm Candida trong khoang miệng không đồng nghĩa với tình trạng bệnh lý. Trong thực hành y khoa, việc phân định giữa người mang nấm lành tính và bệnh nhân nhiễm nấm miệng họng có ý nghĩa lâm sàng sống còn. Các điều tra dịch tễ được Lu (2021) tổng hợp cho thấy tỷ lệ mang nấm không triệu chứng phụ thuộc chặt chẽ vào tình trạng toàn thân và các yếu tố môi trường tại chỗ của từng quần thể:

• Người khỏe mạnh trong cộng đồng: Tỷ lệ mang nấm Candida albicans tại khoang miệng dao động từ 30% đến 50%. Ở nhóm đối tượng này, số lượng vi nấm được kiểm soát chặt chẽ bởi dòng chảy nước bọt, sự cạnh tranh dinh dưỡng của vi khuẩn thường trú và các yếu tố miễn dịch bẩm sinh.
• Người sử dụng hàm giả tháo lắp: Tỷ lệ mang nấm tăng vọt lên mức 50% đến 65%. Bề mặt tiếp xúc giữa nền hàm acrylic và niêm mạc vòm miệng tạo nên một vi môi trường yếm khí tương đối, ứ đọng dịch và giàu tính acid, tạo điều kiện lý tưởng cho nấm bám dính và nhân lên.
• Người cao tuổi tại các viện dưỡng lão: Tỷ lệ phân lập vi nấm đạt từ 65% đến 88% do sự suy giảm miễn dịch liên quan đến tuổi tác, kết hợp với tình trạng giảm tiết nước bọt và vệ sinh răng miệng kém.
• Quần thể suy giảm miễn dịch nặng: Tỷ lệ mang nấm hoặc phát triển thành bệnh lý lâm sàng đạt ngưỡng 90% đến 95% ở các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS giai đoạn tiến triển, bệnh nhân ung thư đang điều trị hóa chất hoặc bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ.

Sự bùng phát bệnh lý nấm miệng họng được thúc đẩy bởi sự suy yếu của hàng rào phòng ngự ký chủ. Hàng rào miễn dịch qua trung gian tế bào T, đặc biệt là các tế bào lympho T hỗ trợ (tế bào T helper) và dòng cytokine chuyên biệt, đóng vai trò sống còn trong việc kiểm soát vi nấm tại biểu mô niêm mạc. Khi số lượng tế bào lympho CD4+ ở bệnh nhân HIV giảm xuống dưới mức giới hạn, hoặc khi chức năng thực bào của bạch cầu trung tính bị ức chế do thuốc chống thải ghép, vi nấm sẽ chuyển từ dạng hoại sinh sang xâm lấn mô.

Bên cạnh yếu tố miễn dịch, các rối loạn toàn thân khác như đái tháo đường kiểm soát kém tạo ra môi trường dịch miệng giàu glucose, thúc đẩy vi nấm tăng tiết enzyme tiêu hủy mô. Tình trạng thiếu máu thiếu sắt cũng làm teo niêm mạc miệng và suy giảm hoạt tính enzyme nội bào, dẫn đến viêm teo niêm mạc mạn tính. Đặc biệt, ở những bệnh nhân suy kiệt nặng hoặc nằm hồi sức tích cực, nấm Candida từ khoang miệng và thực quản có thể xâm nhập trực tiếp vào dòng tuần hoàn gây nhiễm nấm máu (candidemia) hoặc di chuyển đến các cơ quan nội tạng. Lu (2021) nhấn mạnh rằng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm nấm máu hoặc nhiễm Candida xâm lấn toàn thân có thể lên tới 79%, biến việc phát hiện sớm và kiểm soát triệt để nấm miệng họng thành một ưu tiên điều trị quan trọng.

Phân loại các thể bệnh lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm Candida vùng miệng họng rất đa dạng, không chỉ giới hạn ở dạng giả mạc trắng thông thường. Dựa trên phân loại lâm sàng kinh điển được rà soát bởi Millsop và Fazel (2016), bệnh cảnh được phân chia thành các thể chính sau:

Thể giả mạc (Pseudomembranous Candidiasis)

Đây là thể bệnh phổ biến nhất và được biết đến rộng rãi với tên gọi dân gian là bệnh tưa miệng (thrush). Thể này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng hoặc đốm màu trắng hoặc vàng nhạt như váng sữa trên bề mặt niêm mạc má, khẩu cái mềm, lưỡi và thành sau họng. Đặc điểm lâm sàng phân biệt mang tính quyết định của thể giả mạc là các mảng trắng này có thể dùng gạc hoặc bay nha khoa lau sạch được. Sau khi bóc tách lớp giả mạc bao gồm biểu mô tróc, fibrin và sợi nấm, bề mặt niêm mạc bên dưới sẽ lộ ra lớp đáy màu đỏ sung huyết, phù nề và có thể rớm máu nhẹ.

Thể đỏ hoặc teo niêm mạc (Erythematous Candidiasis)

Khác với thể giả mạc, thể đỏ biểu hiện bằng các vùng dát hoặc mảng niêm mạc màu đỏ rực, teo mỏng và mất các gai lưỡi dạng chỉ (depapillation) ở mặt lưng lưỡi. Thể bệnh này có thể xuất hiện cấp tính sau khi sử dụng một đợt kháng sinh phổ rộng (viêm miệng do kháng sinh) hoặc diễn tiến mạn tính ở bệnh nhân mang hàm giả (viêm miệng liên quan hàm giả - denture stomatitis). Millsop và Fazel (2016) nhấn mạnh rằng thể đỏ là thể bệnh nấm miệng điển hình nhất gây ra triệu chứng đau nhức thực sự, cảm giác nóng rát niêm mạc dữ dội khi ăn các thức ăn mặn hoặc cay nóng.

Thể tăng sinh mạn tính (Hyperplastic Candidiasis)

Còn được gọi là bạch sản do nấm (candidal leukoplakia), đây là thể bệnh ít gặp hơn nhưng có ý nghĩa tiên lượng nghiêm trọng nhất. Bệnh biểu hiện bằng các mảng trắng cứng ráp, gồ ghề, thường xuất hiện ở mặt trong niêm mạc má gần góc mép miệng hoặc rìa lưỡi. Dấu hiệu đặc trưng để phân biệt với thể giả mạc là các tổn thương này dính chặt vào mô liên kết bên dưới và không thể cạo bóc được bằng gạc cơ học thông thường. Thể tăng sinh mạn tính có mối liên quan mật thiết với tình trạng loạn sản biểu mô (epithelial dysplasia) và có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào vảy, do đó bắt buộc phải tiến hành sinh thiết mô bệnh học để loại trừ tổn thương ác tính.

Các biểu hiện phối hợp tại vùng miệng họng

• Viêm nứt kẽ mép (Angular Cheilitis): Tổn thương nứt nẻ, đỏ rát và đóng vảy tại vị trí một hoặc cả hai bên mép miệng. Bệnh thường do sự phối hợp nhiễm trùng giữa vi nấm Candida spp. và vi khuẩn tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), thường gặp ở người già bị tụt khớp cắn làm sâu nếp gấp góc miệng hoặc người thiếu hụt vitamin B và sắt.
• Viêm lưỡi hình thoi giữa (Median Rhomboid Glossitis): Biểu hiện bằng một vùng teo gai hình thoi hoặc hình bầu dục màu đỏ, nhẵn bóng nằm đối xứng ngay trước rãnh tận cùng ở đường giữa mặt lưng lưỡi.
• Viêm miệng liên quan hàm giả (Denture-related Stomatitis): Vùng niêm mạc khẩu cái cứng bị đỏ rực, phù nề, giới hạn chính xác theo đường viền của nền hàm giả nha khoa tiếp xúc bên trên.

Chẩn đoán vi sinh và nhận diện phân tử

Quy trình chẩn đoán nhiễm nấm Candida spp. miệng họng đòi hỏi sự kết hợp hài hòa giữa thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và các kỹ thuật cận lâm sàng vi sinh:

• Soi tươi trực tiếp: Là phương pháp nhanh chóng và kinh tế nhất tại phòng khám. Bệnh phẩm được quệt từ tổn thương niêm mạc, làm tiêu bản soi tươi với dung dịch kali hydroxid (KOH 10%) hoặc nhuộm Gram. Dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh các tế bào nấm men hình trứng nảy chồi kèm theo mạng lưới sợi nấm giả (pseudohyphae) xác nhận tình trạng vi nấm đang trong giai đoạn tăng sinh hoạt tính và xâm lấn.
• Nuôi cấy phân lập: Mẫu bệnh phẩm được cấy trên môi trường thạch Sabouraud Dextrose Agar (SDA) bổ sung chloramphenicol để ức chế vi khuẩn thường trú, ủ ở nhiệt độ từ 30°C đến 37°C trong vòng 48 giờ. Để định danh sơ bộ các loài Candida thường gặp một cách nhanh chóng, môi trường sinh màu chuyên biệt (như CHROMagar Candida) được ứng dụng rộng rãi, cho phép phân biệt các loài dựa trên màu sắc khuẩn lạc (ví dụ C. albicans có màu xanh lá cây nhạt, C. tropicalis có màu xanh dương ánh kim, C. krusei có màu hồng nhạt viền trắng sần sùi).
• Định danh sinh học phân tử và khối phổ: Đối với các trường hợp nhiễm nấm kháng thuốc hoặc tái phát phức tạp, các kỹ thuật hiện đại như khối phổ MALDI-TOF MS hoặc khuếch đại chuỗi polymerase (PCR) giải trình tự vùng gene ITS (Internal Transcribed Spacer) được sử dụng để định danh chính xác đến mức độ loài và phát hiện các đột biến kháng thuốc.
• Kháng nấm đồ (Antifungal Susceptibility Testing): Thực hiện theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI) hoặc Ủy ban Thử nghiệm Tính nhạy cảm Kháng khuẩn Châu Âu (EUCAST) để xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) đối với các thuốc kháng nấm thông dụng, đặc biệt là nhóm azole và echinocandin.

Nguyên tắc quản lý và phác đồ điều trị

Chiến lược điều trị nhiễm nấm Candida spp. miệng họng phải dựa trên nguyên tắc kép: tiêu diệt vi nấm bằng các hoạt chất kháng nấm thích hợp, đồng thời nhận diện và giải quyết triệt để các yếu tố nguy cơ nền của người bệnh (chẳng hạn như kiểm soát đường huyết, súc miệng kỹ sau khi xịt corticoid, ngâm rửa khử khuẩn hàm giả nha khoa).

Phác đồ điều trị theo hướng dẫn chuẩn quốc tế IDSA

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) được cập nhật bởi Pappas và cs. (2016), việc lựa chọn thuốc kháng nấm được phân tầng rõ rệt theo mức độ nghiêm trọng của bệnh cảnh và tình trạng miễn dịch của ký chủ:

• Đối với trường hợp nhiễm nấm mức độ nhẹ: Khuyến cáo ưu tiên sử dụng các thuốc kháng nấm tác dụng tại chỗ nhằm hạn chế tối đa nguy cơ độc tính toàn thân và tương tác thuốc:
  • Viên ngậm clotrimazole hàm lượng 10 mg, sử dụng với tần suất 5 lần mỗi ngày, điều trị liên tục trong thời gian từ 7 đến 14 ngày.
  • Viên dán niêm mạc má miconazole hàm lượng 50 mg, dán vào bề mặt niêm mạc hố nanh 1 lần mỗi ngày trong thời gian từ 7 đến 14 ngày.
  • Hỗn dịch nystatin nồng độ 100000 U/mL, sử dụng liều từ 4 đến 6 mL ngậm và súc miệng 4 lần mỗi ngày, với thời gian điều trị tại chỗ kéo dài từ 7 đến 14 ngày như một liệu pháp thay thế hiệu quả.
• Đối với trường hợp mức độ vừa đến nặng hoặc trên cơ địa người nhiễm HIV: Hướng dẫn IDSA khuyến cáo sử dụng thuốc kháng nấm toàn thân đường uống:
  • Fluconazole đường uống với liều từ 100 đến 200 mg mỗi ngày, dùng liên tục trong thời gian từ 7 đến 14 ngày là phác đồ lựa chọn hàng đầu nhờ hiệu lực cao, hấp thu tốt và khả năng dung nạp tối ưu.
• Xử trí các trường hợp nấm miệng kháng fluconazole (Fluconazole-refractory): Thường do sự xuất hiện của các chủng C. glabrata hoặc C. krusei, phác đồ cứu vãn bậc hai bao gồm:
  • Dung dịch uống itraconazole với liều 200 mg mỗi ngày, dùng tối đa đến 28 ngày.
  • Hỗn dịch uống posaconazole với liều nạp 400 mg dùng 2 lần mỗi ngày trong ngày đầu tiên, sau đó duy trì 400 mg một lần mỗi ngày.
  • Voriconazole đường uống với liều 200 mg dùng 2 lần mỗi ngày cho các trường hợp kháng thuốc phức tạp.
  • Trường hợp thất bại hoàn toàn với nhóm thuốc azole đường uống, chỉ định truyền tĩnh mạch nhóm echinocandin (như caspofungin, micafungin, anidulafungin) hoặc amphotericin B khử oxycholate.

Bằng chứng thực nghiệm về dịch chuyển loài và đề kháng thuốc tại Việt Nam

Tình trạng đề kháng thuốc kháng nấm của các loài Candida spp. miệng họng đang gia tăng nhanh chóng, phản ánh sự chuyển dịch dịch tễ học từ loài nhạy cảm C. albicans sang các loài non-albicans Candida có độ đề kháng cao. Nghiên cứu thực chứng tại Việt Nam của Nguyen và cs. (2024) công bố trên tạp chí One Health đã cung cấp dữ liệu lâm sàng rất quan trọng trên 76 bệnh nhân ung thư vòm họng có tổn thương niêm mạc miệng:

• Về cơ cấu loài: Candida albicans vẫn là loài đơn lẻ chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,16% các chủng phân lập, theo sau là các loài non-albicans Candida bao gồm C. glabrata, C. tropicalis và C. krusei.
• Về mức độ kháng thuốc: Trong khi C. albicans giữ tỷ lệ nhạy tương đối, nhóm các loài non-albicans Candida phân lập tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ đề kháng ở mức báo động với các thuốc kháng nấm thông dụng:
  • Tỷ lệ kháng thuốc fluconazole lên tới 85,71%.
  • Tỷ lệ kháng thuốc miconazole đạt mức 57,14%.
  • Tỷ lệ kháng thuốc clotrimazole đạt mức 53,57%.
• Phân tích di truyền phân tử trong nghiên cứu của Nguyen và cs. (2024) đã giải trình tự gene đích ERG11 (mã hóa enzyme lanosterol 14-alpha-demethylase trong con đường sinh tổng hợp ergosterol màng tế bào nấm) và phát hiện các đột biến điểm đặc hiệu, nổi bật là đột biến K128T, đóng góp trực tiếp vào cơ chế kháng thuốc nhóm azole trên lâm sàng.

Những số liệu thực tế này đặt ra yêu cầu cấp thiết cho các bác sĩ lâm sàng tại Việt Nam: không nên điều trị theo kinh nghiệm một cách kéo dài đối với các trường hợp nấm miệng không đáp ứng ban đầu, mà cần nhanh chóng cấy nấm, định danh chính xác loài Candida spp. và tiến hành làm kháng nấm đồ để lựa chọn kháng nấm trúng đích.

Ranh giới áp dụng và các vấn đề khoa học còn tranh luận

Mặc dù y học hiện đại đã đạt được nhiều tiến bộ trong nghiên cứu bệnh học nấm Candida, một số ranh giới nhận thức và thách thức điều trị vẫn còn bỏ ngỏ:

• Ranh giới giữa mang nấm cộng sinh và nhiễm trùng hoạt tính: Việc phân lập được nấm Candida từ khoang miệng không đủ tiêu chuẩn để thiết lập chẩn đoán bệnh. Nấm chỉ được xem là nguyên nhân bệnh sinh khi đi kèm với các dấu hiệu lâm sàng tương ứng (mảng giả mạc, niêm mạc đỏ, đau rát) và có sự hiện diện của dạng sợi nấm xâm nhập trên tiêu bản soi tươi hoặc sinh thiết mô. Điều trị diệt nấm ở người mang nấm lành tính không có triệu chứng là không cần thiết và làm tăng nguy cơ chọn lọc các chủng kháng thuốc.
• Sự nổi lên của loài nấm siêu kháng thuốc Candida auris: Dù ban đầu được biết đến như tác nhân gây nhiễm nấm máu bệnh viện, C. auris hiện đã được ghi nhận có khả năng cư trú tại niêm mạc vùng đầu cổ và khoang miệng. Loài nấm này có khả năng kháng đa thuốc (kháng cả azole, amphotericin B và một phần echinocandin), đặt ra thách thức lớn trong kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế.
• Phát triển liệu pháp kháng độc lực không phụ thuộc thuốc diệt nấm: Do tốc độ gia tăng kháng thuốc của các chủng nấm men, các hướng nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào việc ức chế các cơ chế độc lực chuyên biệt, chẳng hạn như thuốc chẹn peptide candidalysin hoặc các phân tử nhỏ ngăn chặn sự chuyển đổi hình thái men - sợi, nhằm kiềm chế khả năng xâm lấn mô của vi nấm mà không tạo áp lực chọn lọc kháng thuốc lên hệ vi sinh vật bản địa.