Cắt tuyến tiền liệt triệt để là can thiệp ngoại khoa nhằm cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt cùng với hai túi tinh, bóng ống dẫn tinh và đoạn niệu đạo nội tuyến, thường kết hợp nạo vét hạch chậu để điều trị triệt căn ung thư tuyến tiền liệt khu trú. Phẫu thuật này đóng vai trò nền tảng trong phác đồ điều trị triệt để cho người bệnh có kỳ vọng sống trên 10 năm theo khuyến cáo cập nhật năm 2021 của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu. Bài viết trình bày chi tiết về bản chất giải phẫu, chỉ định lâm sàng, các kỹ thuật tiếp cận phẫu thuật, kết quả kiểm soát ung thư dài hạn cùng các biến chứng thường gặp.
Bản chất giải phẫu và nguyên lý phẫu thuật
Tuyến tiền liệt là một tạng niệu dục nằm sâu trong đáy chậu nhỏ của nam giới, bao quanh đoạn đầu của niệu đạo ngay dưới cổ bàng quang và nằm áp sát thành trước trực tràng. Vùng giải phẫu này có cấu trúc phức tạp với cơ thắt vân niệu đạo chịu trách nhiệm kiểm soát nước tiểu chủ động và các bó mạch thần kinh thể hang chạy dọc hai bờ ngoài của bao tuyến tiền liệt chi phối chức năng cương dương.
Trong phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để, phẫu thuật viên không chỉ đơn thuần bóc tách khối tăng sinh lành tính như trong u phì đại mà phải lấy bỏ nguyên khối toàn bộ tuyến cùng lớp vỏ bao xơ giả, hai túi tinh và các mô mỡ liên kết xung quanh. Can thiệp đòi hỏi phải cắt đứt niệu đạo tại vị trí mỏm tuyến tiền liệt ngay sát cơ thắt vân, đồng thời cắt rời cổ bàng quang khỏi đáy tuyến. Sau khi toàn bộ khối bệnh phẩm được lấy ra nguyên vẹn, bước tái tạo mang tính quyết định là thực hiện miệng nối giữa cổ bàng quang và mỏm niệu đạo còn lại qua ống thông niệu đạo bàng quang để lập lại sự liên tục của đường dẫn truyền nước tiểu.
Chỉ định và phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật
Việc chỉ định phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để dựa trên sự phối hợp chặt chẽ giữa giai đoạn lâm sàng, nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong huyết thanh và thang điểm mô bệnh học theo phân loại quốc tế. Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2021 của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu phân định rõ vai trò của phẫu thuật theo từng nhóm nguy cơ:
- Nhóm nguy cơ trung bình: Đây là đối tượng hưởng lợi rõ ràng nhất từ phẫu thuật triệt căn khi người bệnh có kỳ vọng sống trên 10 năm. Việc loại bỏ hoàn toàn khối u giúp ngăn ngừa nguy cơ tiến triển xâm lấn và di căn xa.
- Nhóm nguy cơ cao khu trú hoặc tiến triển tại chỗ: Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để đóng vai trò trung tâm trong chiến lược điều trị đa mô thức, thường kết hợp với nạo vét hạch chậu rộng rãi và xạ trị hoặc điều trị nội tiết bổ trợ sau mổ.
- Nhóm nguy cơ thấp: Tính đến năm 2024, các hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực đều khẳng định theo dõi chủ động là chiến lược quản lý ưu tiên hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này nhằm tránh việc can thiệp quá mức. Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để chỉ được cân nhắc khi người bệnh từ chối theo dõi chủ động hoặc khi các xét nghiệm theo dõi định kỳ phát hiện khối u tiến triển về thể tích hoặc thang điểm mô bệnh học.
Đối với can thiệp nạo vét hạch chậu đi kèm, hướng dẫn năm 2021 của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu quy định thực hiện nạo vét hạch chậu mở rộng thường quy cho toàn bộ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao. Đối với nhóm nguy cơ trung bình, nạo vét hạch chậu mở rộng bao gồm hạch bịt, hạch chậu ngoài và hạch chậu trong được chỉ định khi nguy cơ di căn hạch tính theo các biểu đồ dự đoán chuẩn vượt ngưỡng 5%.
Các phương pháp tiếp cận phẫu thuật
Sự phát triển của công nghệ phẫu thuật niệu khoa đã hình thành ba phương thức can thiệp chính, mỗi phương thức có những đặc thù kỹ thuật và chỉ định riêng biệt:
| Phương pháp tiếp cận | Kỹ thuật thực hiện | Ưu điểm nổi bật | Hạn chế chính |
|---|---|---|---|
| Mổ mở qua đường sau xương mu | Rạch da đường giữa dưới rốn, đi vào khoang sau xương mu ngoài phúc mạc để tiếp cận tuyến tiền liệt. | Không phụ thuộc hệ thống trang thiết bị đắt tiền, phẫu thuật viên cảm nhận xúc giác mô trực tiếp. | Đường mổ lớn, mất máu trong mổ nhiều hơn, thời gian phục hồi sau mổ kéo dài hơn so với nội soi. |
| Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc | Sử dụng các cổng nội soi chuyên dụng và camera soi phóng đại để bóc tách mô bằng dụng cụ nội soi thẳng. | Vết mổ nhỏ, giảm mất máu trong mổ, trường phẫu trường được phóng đại rõ nét dưới ánh sáng lạnh. | Đường cong học tập kỹ thuật kéo dài, dụng cụ nội soi thẳng hạn chế độ linh hoạt khi khâu miệng nối. |
| Phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ | Hệ thống cánh tay robot mô phỏng cổ tay người với độ xoay đa chiều kết hợp hệ thống quang học ba chiều. | Độ chính xác vượt trội, phóng đại trường mổ ba chiều, thuận lợi tối đa cho bóc tách bảo tồn thần kinh. | Chi phí đầu tư và vận hành hệ thống phẫu thuật rất cao, đòi hỏi đội ngũ vận hành chuyên sâu. |
Kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh thể hang và diện cắt phẫu thuật
Bó mạch thần kinh thể hang chạy áp sát hai bên bờ ngoài của bao tuyến tiền liệt, chi phối trực tiếp cơ chế cương cứng sinh lý. Tùy thuộc vào mức độ khu trú của khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ đa thông số và kết quả sinh thiết, phẫu thuật viên lựa chọn các mức độ bảo tồn thần kinh khác nhau: phẫu tích trong bao nhằm giữ lại toàn bộ bao ngoài và mạng thần kinh, phẫu tích liên bao đi sát bề mặt tuyến tiền liệt, hoặc phẫu tích ngoài bao khi khối u có nguy cơ xâm lấn vượt qua vỏ bao.
Kiểm soát diện cắt phẫu thuật là yếu tố then chốt trong ung thư học. Diện cắt dương tính xảy ra khi tế bào ác tính chạm tới rìa ngoài của khối mô được lấy bỏ, phản ánh nguy cơ còn sót lại tế bào ung thư tại chỗ. Sự hiện diện của diện cắt dương tính làm gia tăng đáng kể nguy cơ tái phát sinh hoá và đòi hỏi hội chẩn đa chuyên khoa để cân nhắc xạ trị cứu vãn sớm vùng giường tuyến tiền liệt.
Kết quả kiểm soát ung thư dài hạn qua các thử nghiệm lâm sàng
Hiệu quả kiểm soát ung thư của cắt tuyến tiền liệt triệt để đã được kiểm chứng thông qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn:
Thử nghiệm lâm sàng ProtecT do Hamdy và cộng sự công bố năm 2023 với thời gian theo dõi dài hạn sau 15 năm trên 1643 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú đã cung cấp những bằng chứng y học then chốt. Sau 15 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư tuyến tiền liệt ở cả ba nhóm can thiệp đều duy trì ở mức rất thấp: tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để là 2.2% và ở nhóm theo dõi chủ động là 3.1%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, can thiệp triệt căn bằng phẫu thuật mang lại ưu thế vượt trội trong việc ngăn chặn bệnh tiến triển: tỷ lệ xuất hiện di căn xa ở nhóm phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để chỉ là 4.7%, giảm một nửa so với tỷ lệ 9.4% ở nhóm theo dõi chủ động.
Về so sánh giữa các phương thức phẫu thuật, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu của Coughlin và cộng sự công bố năm 2018 theo dõi sau 24 tháng cho thấy kết quả ung thư học và chức năng giữa mổ mở sau xương mu và phẫu thuật có robot hỗ trợ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ kiểm soát nước tiểu tự chủ hoàn toàn đạt 86% ở nhóm mổ mở và 84% ở nhóm phẫu thuật robot. Đánh giá chất lượng cuộc sống về chức năng tình dục trên thang điểm chuẩn cũng ghi nhận sự tương đồng giữa hai nhóm kỹ thuật tại mốc 24 tháng theo dõi.
Biến chứng phẫu thuật và kiểm soát di chứng
Dù kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện, can thiệp cắt tuyến tiền liệt triệt để vẫn tiềm ẩn những nguy cơ biến chứng và di chứng chức năng dài hạn:
- Mất máu và tổn thương tạng lân cận: Chảy máu từ đám rối tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt hoặc tổn thương thành trực tràng trong thì bóc tách mặt sau tuyến.
- Tiểu không tự chủ sau mổ: Thường xảy ra do tổn thương một phần cơ thắt vân niệu đạo hoặc co kéo thần kinh chi phối sàn chậu. Đa số bệnh nhân hồi phục dần khả năng kiểm soát nước tiểu sau vài tháng nhờ tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu, tuy nhiên một số trường hợp rò rỉ kéo dài cần can thiệp đặt đai nâng niệu đạo hoặc cơ thắt nhân tạo.
- Rối loạn chức năng cương dương: Xảy ra do tổn thương cơ học hoặc sang chấn nhiệt trong quá trình phẫu tích bó mạch thần kinh thể hang. Quá trình hồi phục thần kinh diễn ra chậm chạp và thường đòi hỏi hỗ trợ từ các liệu pháp ức chế men phosphodiesterase hoặc dụng cụ hút chân không.
- Hẹp miệng nối bàng quang niệu đạo: Hình thành mô xơ chai tại vị trí khâu nối, gây bí tiểu, tia nước tiểu yếu và đòi hỏi phải nong niệu đạo hoặc xẻ lạnh nội soi.
Theo dõi sau phẫu thuật và định nghĩa tái phát sinh hoá
Sau can thiệp cắt tuyến tiền liệt triệt để thành công, toàn bộ mô sản xuất kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt đã bị loại bỏ hoàn toàn, do đó nồng độ kháng nguyên này trong huyết thanh người bệnh phải hạ xuống mức không thể phát hiện trong vòng vài tuần sau mổ.
Người bệnh được chỉ định làm xét nghiệm định kỳ nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong máu. Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu ban hành năm 2021, tình trạng tái phát sinh hoá được xác định khi nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt tăng trở lại trên ngưỡng 0.2 ng/mL trong hai lần đo liên tiếp. Khi phát hiện tái phát sinh hoá, các biện pháp chẩn đoán hình ảnh phân tử hiện đại như chụp cắt lớp phát xạ kết hợp định vị kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt được áp dụng để xác định vị trí tái phát tại chỗ hay di căn xa, từ đó định hướng xạ trị cứu vãn hoặc điều trị nội tiết ức chế kịp thời.
Thực tiễn ứng dụng tại Việt Nam và hướng phát triển
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt để đã được triển khai thường quy tại các bệnh viện chuyên khoa niệu và ung bướu hàng đầu. Phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ đã được áp dụng thành công tại các trung tâm ngoại khoa lớn như Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện K, giúp rút ngắn thời gian hậu phẫu, giảm thiểu lượng máu mất và gia tăng tỷ lệ bảo tồn chức năng thần kinh cho bệnh nhân.
Tính đến năm 2024, xu hướng điều trị ung thư tuyến tiền liệt tập trung vào cá thể hoá can thiệp ngoại khoa dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ đa thông số và bản đồ sinh thiết định vị. Sự phối hợp đa chuyên khoa giữa phẫu thuật viên tiết niệu, bác sĩ xạ trị và chuyên gia giải phẫu bệnh đóng vai trò quyết định nhằm tối ưu hoá kết quả điều trị triệt căn, đồng thời duy trì tối đa chất lượng cuộc sống lâu dài cho người bệnh.