Định nghĩa cắt trĩ
Cắt trĩ (thuật ngữ y khoa tiếng Anh: hemorrhoidectomy) là một can thiệp ngoại khoa nhằm cắt bỏ hoặc triệt mạch các búi trĩ phì đại, sa giãn hoặc có biến chứng tại vùng hậu môn – trực tràng. Đây là phương pháp điều trị mang tính triệt để trong các can thiệp xử lý bệnh trĩ, thường được chỉ định khi các phương pháp điều trị nội khoa hoặc thủ thuật bảo tồn không mang lại hiệu quả bền vững. Mục tiêu chính của phẫu thuật là giải phóng tổ chức trĩ bệnh lý, phục hồi chức năng đệm giải phẫu của ống hậu môn và ngăn ngừa tái phát.
Chỉ định cắt trĩ được đưa ra dựa trên sự đánh giá kỹ lưỡng về hình thái búi trĩ, mức độ sa nghẹt, tình trạng biến chứng và chất lượng sống của người bệnh. Can thiệp này do các phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tiêu hóa hoặc hậu môn – trực tràng thực hiện trong điều kiện phòng mổ vô trùng.
Tùy thuộc vào vị trí, số lượng búi trĩ và trang thiết bị y tế, phẫu thuật có thể áp dụng các kỹ thuật khác nhau như: cắt trĩ mở kinh điển (phương pháp Milligan-Morgan), cắt trĩ kín (phương pháp Ferguson), phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ bằng máy khâu vòng (phương pháp PPH / Longo), hoặc ứng dụng năng lượng cao như laser và sóng cao tần.
Phân loại và chỉ định can thiệp ngoại khoa
Dựa trên mốc giải phẫu đường lược (pectinate line), bệnh trĩ được chia thành ba phân nhóm chính:
- Trĩ nội: Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong nằm phía trên đường lược, được phủ bởi lớp biểu mô niêm mạc không có thụ cảm thể đau soma, biểu hiện chủ yếu là chảy máu không đau hoặc sa búi trĩ ra ngoài khi rặn.
- Trĩ ngoại: Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài nằm phía dưới đường lược, được bao phủ bởi biểu mô vảy giàu sợi thần kinh cảm giác, dễ gây đau rát dữ dội khi xuất hiện biến chứng huyết khối tắc mạch.
- Trĩ hỗn hợp: Sự liên kết và tiến triển đồng thời của cả búi trĩ nội và búi trĩ ngoại vượt qua ranh giới đường lược.
Theo phân loại lâm sàng của Goligher áp dụng cho trĩ nội:
| Phân độ trĩ nội | Đặc điểm lâm sàng | Khả năng tự co hồi |
|---|---|---|
| Độ I | Búi trĩ phồng vào lòng ống hậu môn gây chảy máu, chưa sa ra ngoài | Không sa |
| Độ II | Búi trĩ sa ra ngoài khi rặn đại tiện, tự co hồi vào trong sau khi đi ngoài | Tự co hồi |
| Độ III | Búi trĩ sa ra ngoài khi đại tiện hoặc vận động, phải dùng tay đẩy vào | Cần can thiệp đẩy vào |
| Độ IV | Búi trĩ thường xuyên sa thường trực ngoài hậu môn, không thể đẩy vào | Sa cố định ngoài hậu môn |
Chỉ định can thiệp cắt trĩ ngoại khoa được khuyến nghị trong các tình huống lâm sàng:
- Trĩ nội độ III hoặc độ IV sa búi trĩ lớn, kèm theo chảy máu mạn tính hoặc nghẹt búi trĩ thất bại với điều trị nội khoa.
- Trĩ ngoại huyết khối cấp tính gây đau dữ dội trong giai đoạn sớm (trước 72 giờ) hoặc có hoại tử loét da phủ.
- Trĩ hỗn hợp kích thước lớn có thành phần ngoại xơ hóa kết hợp sa trĩ nội vòng.
- Trĩ kết hợp các thương tổn hậu môn thứ phát cần can thiệp đồng thời như nứt kẽ hậu môn mạn tính hoặc rò hậu môn.
Các kỹ thuật cắt trĩ trong thực hành ngoại khoa
Sự phát triển của ngoại khoa hậu môn trực tràng hướng tới việc cân bằng giữa tỷ lệ khỏi bệnh triệt để và việc giảm thiểu cơn đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh.
| Kỹ thuật | Nguyên lý cơ bản | Ưu điểm | Hạn chế |
|---|---|---|---|
| Milligan-Morgan (Cắt mở) | Phẫu tích cắt bỏ từng búi trĩ riêng lẻ, để hở vết thương da - niêm mạc giữa các cầu da | Hiệu quả triệt căn cao, chi phí thấp, áp dụng tốt cho trĩ nhiều búi | Đau nhiều sau mổ, thời gian liền sẹo vết thương kéo dài |
| Ferguson (Cắt kín) | Cắt bỏ búi trĩ kèm khâu đóng kín mép niêm mạc và da bằng chỉ tự tiêu | Giảm mức độ đau so với cắt mở, vết thương liền sẹo nhanh hơn | Nguy cơ bục chỉ hoặc nhiễm trùng vết mổ nếu dẫn lưu dịch kém |
| PPH (Longo) | Sử dụng máy khâu dập vòng tròn cắt một khoanh niêm mạc trên đường lược, triệt mạch và kéo treo đệm trĩ | Rất ít đau do can thiệp vùng không có thụ cảm đau, hồi phục nhanh | Chi phí dụng cụ cao, không áp dụng cho trĩ ngoại đơn thuần, có nguy cơ hẹp trực tràng |
| Năng lượng Laser / Sóng cao tần | Ứng dụng năng lượng nhiệt quang đông để làm teo mô trĩ và xơ hóa lòng mạch | Ít tổn thương mô xung quanh, giảm phù nề và chảy máu | Đòi hỏi trang thiết bị chuyên biệt, hiệu quả hạn chế với trĩ sa độ IV quá lớn |
Quy trình chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật
Quy trình phẫu thuật cắt trĩ đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng nhằm tối ưu hóa tính an toàn cho bệnh nhân:
- Chuẩn bị trước mổ: Đánh giá toàn diện chức năng đông máu, tiền sử bệnh lý tim mạch, đái tháo đường; làm sạch khung đại tràng bằng thuốc thụt hoặc dung dịch làm sạch ruột; chỉ định kháng sinh dự phòng theo phác đồ ngoại khoa.
- Vô cảm: Phương pháp gây tê tủy sống hoặc gây tê vùng khoang cùng thường được ưu tiên lựa chọn do giãn cơ thắt hậu môn tốt và duy trì giảm đau sau mổ kéo dài; gây mê toàn thân được áp dụng ở các ca phẫu thuật phối hợp phức tạp.
- Thao tác phẫu thuật: Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa hoặc tư thế nằm sấp gập đùi (Jackknife). Phẫu thuật viên tiến hành bộc lộ ống hậu môn, định vị các búi trĩ chính, phẫu tích nhẹ nhàng tách búi trĩ khỏi sợi cơ thắt trong hậu môn để tránh làm rách hoặc tổn thương cơ thắt, thắt cuống mạch trĩ ở gốc và xử lý vết thương theo phương pháp chỉ định.
Biến chứng sau phẫu thuật và cách xử trí
Mặc dù cắt trĩ là thủ thuật an toàn với tỷ lệ thành công cao, các biến chứng hậu phẫu vẫn có thể xảy ra:
- Đau sau mổ: Là triệu chứng thường gặp nhất, đặc biệt trong tuần đầu tiên đối với các kỹ thuật cắt mở do vùng da rìa hậu môn rất nhạy cảm với kích thích đau.
- Bí tiểu cấp: Xuất hiện ở khoảng 10% đến 15% bệnh nhân, bắt nguồn từ phản xạ co thắt cơ vòng qua trung gian dây thần kinh thẹn do đau hoặc tác dụng tồn lưu của thuốc tê.
- Chảy máu hậu phẫu: Có thể xảy ra sớm trong 24 giờ đầu do tụt chỉ buộc cuống mạch, hoặc chảy máu thứ phát từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 do bong mày hoại tử tại nền vết mổ.
- Hẹp ống hậu môn: Biến chứng muộn xảy ra khi phẫu thuật viên cắt bỏ quá nhiều cầu da – niêm mạc, dẫn đến hình thành mô sẹo xơ co rút làm hẹp đường kính tống phân.
- Rối loạn kiểm soát đại tiện: Thường ở mức độ nhẹ và thoáng qua (khó kiểm soát khí hoặc dịch nhầy), rất hiếm khi mất tự chủ phân hoàn toàn trừ khi có tổn thương cơ thắt trong hoặc cơ thắt ngoài trong lúc phẫu tích.
Chăm sóc hậu phẫu và tiên lượng lâu dài
Chăm sóc sau mổ giữ vai trò then chốt quyết định kết quả hồi phục:
- Giảm đau và ngâm hậu môn: Phối hợp thuốc giảm đau đa mô thức (paracetamol, kháng viêm non-steroid) cùng biện pháp ngâm bồn nước ấm sạch vùng tầng sinh môn từ 2 đến 3 lần mỗi ngày giúp làm giãn cơ thắt, giảm co thắt và giữ vệ sinh sạch sẽ vết mổ.
- Chống táo bón: Duy trì chế độ dinh dưỡng giàu chất xơ hòa tan kết hợp uống đủ nước (từ 2 đến 2,5 lít nước mỗi ngày), sử dụng thuốc nhuận tràng thẩm thấu (như macrogol hoặc lactulose) để đảm bảo phân mềm, hạn chế tối đa việc rặn mạnh làm rách vết khâu.
- Thời gian phục hồi: Người bệnh thường cần khoảng 2 đến 4 tuần để mô sẹo tại ống hậu môn liền hoàn toàn đối với phương pháp cắt mở kinh điển, trong khi các kỹ thuật bảo tồn biểu mô có thể rút ngắn thời gian hồi phục xuống 1 đến 2 tuần.
Các nghiên cứu tổng quan hệ thống và hướng dẫn lâm sàng của Hội Phẫu thuật viên Đại trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS) cùng Hội Phẫu thuật viên Đại trực tràng Ý (SICCR) xác nhận rằng phẫu thuật cắt trĩ truyền thống mang lại tỷ lệ kiểm soát triệu chứng lâu dài vượt trội trên 90%, với tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể so với các can thiệp thủ thuật bảo tồn.