Cắt gan một phần là phẫu thuật loại bỏ một phần thể tích nhu mô gan mang tổn thương bệnh lý nhưng vẫn bảo tồn phần nhu mô gan lành còn lại đủ để duy trì các chức năng sinh lý thiết yếu của cơ thể. Đây là phương pháp can thiệp triệt căn nền tảng trong điều trị các khối u gan nguyên phát, u gan thứ phát, tổn thương đường mật khu trú và chấn thương vỡ nhu mô gan nặng. Phẫu thuật này dựa trên đặc tính sinh học độc nhất của gan là khả năng tái sinh và phì đại bù trừ tế bào mạnh mẽ sau khi bị cắt bỏ một phần thể tích.
Khái niệm và cơ sở giải phẫu phẫu thuật gan
Về mặt bản chất học thuật, cắt gan một phần không đơn thuần là việc cắt lọc cơ học một khối tổn thương, mà là một quy trình phẫu thuật đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về cấu trúc phân nhánh mạch máu và đường mật trong gan. Khác với nhiều tạng đặc khác trong ổ bụng, gan sở hữu hệ thống mạch máu kép bao gồm tĩnh mạch cửa mang máu giàu dưỡng chất từ hệ tiêu hóa và động mạch gan cung cấp máu giàu oxy, cùng mạng lưới dẫn lưu mật vi thể đổ về các ống gan chính. Mỗi đơn vị nhu mô gan được cấp máu và dẫn lưu độc lập theo từng cuống mạch - đường mật riêng biệt.
Để chuẩn hóa ngôn ngữ giao tiếp quốc tế và thiết lập ranh giới phẫu thuật chính xác, Hiệp hội Gan Mật Tụy Quốc tế (IHPBA) đã ban hành hệ thống danh pháp Brisbane 2000 (Strasberg và cs., 2000). Danh pháp này phân chia gan dựa trên cấu trúc giải phẫu mạch máu Couinaud thành 2 nửa gan (nửa gan phải và nửa gan trái) ngăn cách bởi khe chính (đường Cantlie). Mỗi nửa gan tiếp tục được phân định thành 2 phân khu, tạo thành tổng cộng 4 phân khu giải phẫu (phân khu trước phải, phân khu sau phải, phân khu bên trái và phân khu giữa trái). Các phân khu này tiếp tục chia thành 8 hạ phân thùy độc lập được đánh số từ I đến VIII theo chiều kim đồng hồ, trong đó hạ phân thùy I tương ứng với thùy đuôi có hệ thống dẫn lưu mạch máu và đường mật hoàn toàn biệt lập.
Theo tiêu chuẩn danh pháp Brisbane 2000 (Strasberg và cs., 2000), mức độ phẫu thuật cắt gan được chia thành hai nhóm ranh giới rõ rệt:
- Cắt gan lớn (major hepatectomy): Được định nghĩa là phẫu thuật cắt bỏ từ 3 hạ phân thùy trở lên theo phân loại Couinaud. Các can thiệp điển hình bao gồm cắt nửa gan phải (hạ phân thùy 5, 6, 7, 8), cắt nửa gan trái (hạ phân thùy 2, 3, 4), hoặc các phẫu thuật cắt gan mở rộng (trisectionectomy). Cắt gan lớn tiềm ẩn nguy cơ biến động huyết động nghiêm trọng và suy giảm chức năng gan cấp tính sau mổ.
- Cắt gan nhỏ (minor hepatectomy): Được định nghĩa là phẫu thuật cắt bỏ dưới 3 hạ phân thùy. Can thiệp này bao gồm cắt một hạ phân thùy đơn độc, cắt một phân khu (2 hạ phân thùy), cắt hình chêm hoặc cắt u không theo giải phẫu với diện cắt cách bờ tổn thương một khoảng cách an toàn.
Bảng phân loại các phẫu thuật cắt gan theo hệ thống danh pháp Brisbane 2000:
| Tên gọi phẫu thuật | Phạm vi giải phẫu cắt bỏ | Phân nhóm phẫu thuật |
|---|---|---|
| Cắt nửa gan phải (Right hepatectomy) | Hạ phân thùy 5, 6, 7 và 8 | Cắt gan lớn |
| Cắt nửa gan trái (Left hepatectomy) | Hạ phân thùy 2, 3 và 4 | Cắt gan lớn |
| Cắt 3 phân khu phải (Right trisectionectomy) | Hạ phân thùy 4, 5, 6, 7 và 8 | Cắt gan lớn |
| Cắt 3 phân khu trái (Left trisectionectomy) | Hạ phân thùy 2, 3, 4, 5 và 8 | Cắt gan lớn |
| Cắt một phân khu (Sectionectomy) | 2 hạ phân thùy cùng cuống (ví dụ 6 và 7) | Cắt gan nhỏ |
| Cắt một hạ phân thùy (Segmentectomy) | 1 hạ phân thùy đơn độc (ví dụ hạ phân thùy 6) | Cắt gan nhỏ |
Đánh giá chức năng gan và ngưỡng an toàn trước phẫu thuật
Yếu tố quyết định sự thành công và an toàn tính mạng của người bệnh trong phẫu thuật cắt gan một phần không chỉ nằm ở khả năng cắt sạch khối u, mà cốt lõi là chức năng và thể tích của phần nhu mô gan còn lại (Future Liver Remnant - FLR). Gan suy giảm chức năng nền do viêm gan mạn tính, xơ gan, hoặc nhiễm độc sau hóa trị dài ngày sẽ mất đi phần lớn khả năng tái sinh và tổng hợp bù trừ.
Trong thực hành lâm sàng kinh điển, tiêu chuẩn Makuuchi (Miyagawa và cs., 1995) đóng vai trò là lưu đồ định hướng an toàn hàng đầu nhằm xác định giới hạn cắt gan tối đa cho phép. Tiêu chuẩn này tích hợp ba thông số khách quan gồm sự hiện diện của cổ trướng, nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh, và tỷ lệ đào thải của chất màu indocyanine green ở phút thứ 15 (nghiệm pháp ICG-R15):
- Chống chỉ định tuyệt đối: Sự xuất hiện của cổ trướng không thể kiểm soát bằng nội khoa hoặc nồng độ bilirubin huyết thanh vượt quá 2,0 mg/dL là chống chỉ định đối với mọi can thiệp cắt gan có kế hoạch, bởi nguy cơ suy gan bùng phát dẫn đến tử vong là cực kỳ cao.
- ICG-R15 dưới 10%: Chức năng gan được bảo tồn rất tốt, cho phép phẫu thuật viên thực hiện các phẫu thuật cắt gan lớn an toàn như cắt nửa gan hoặc cắt 3 phân khu.
- ICG-R15 từ 10% đến 19%: Cho phép thực hiện phẫu thuật cắt bỏ một phân khu hoặc cắt 2 hạ phân thùy.
- ICG-R15 từ 20% đến 29%: Giới hạn an toàn chỉ cho phép cắt một hạ phân thùy hoặc cắt một phần nhỏ nhu mô gan.
- ICG-R15 từ 30% trở lên: Người bệnh chỉ có thể chịu đựng được các can thiệp bóc u giới hạn (enucleation), hoặc không còn chỉ định phẫu thuật cắt gan mà phải chuyển sang các biện pháp can thiệp tại chỗ khác.
Bên cạnh đánh giá chức năng động học, việc đo đạc thể tích gan trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ đa dãy dựng hình ba chiều là bắt buộc trước mọi ca cắt gan lớn. Theo tổng quan toàn diện của Boubaddi và cs. (2024), tỷ lệ phần trăm giữa thể tích gan còn lại so với tổng thể tích gan chuẩn (FLR/TLV) được quy định nghiêm ngặt theo chất lượng nhu mô nền:
- Gan bình thường (không bệnh nền): Tỷ lệ FLR tối thiểu khuyến cáo là 20% đến 25%. Nhu mô gan khỏe mạnh sở hữu tốc độ tái sinh nguyên bào gan nhanh chóng, đáp ứng tốt nhu cầu chuyển hóa ngay sau mổ.
- Gan chịu tổn thương hóa trị: Bệnh nhân từng tiếp xúc với các phác đồ hóa trị dài ngày (như phác đồ oxaliplatin gây hội chứng tắc nghẽn xoang gan hoặc irinotecan gây viêm gan thoái hóa mỡ) đòi hỏi tỷ lệ FLR an toàn tối thiểu từ 30% đến 35%.
- Gan xơ hóa nặng hoặc xơ gan: Do các dải xơ làm biến dạng vi tuần hoàn xoang gan và ức chế các tín hiệu sinh trưởng tế bào, tỷ lệ FLR bắt buộc phải đạt ít nhất 40% để tránh hội chứng suy gan sau mổ.
Khi thể tích gan còn lại dự kiến dưới ngưỡng an toàn, các kỹ thuật kích thích phì đại gan chủ động được áp dụng trước mổ. Kỹ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization - PVE) hoặc phẫu thuật chia thì phối hợp thắt tĩnh mạch cửa (ALPPS) giúp chuyển hướng toàn bộ dòng máu cửa sang nuôi dưỡng phần gan lành, kích thích thể tích FLR tăng sinh từ 2 đến 6 tuần trước khi tiến hành cắt bỏ phần gan bệnh lý (Boubaddi và cs., 2024).
Chỉ định lâm sàng và các phương pháp tiếp cận phẫu thuật
Phẫu thuật cắt gan một phần được chỉ định rộng rãi trong nhiều bệnh lý ác tính và lành tính của hệ tiêu hóa:
- Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Là chỉ định phẫu thuật phổ biến nhất tại các nước châu Á. Cắt gan được xem là liệu pháp triệt căn hàng đầu cho các bệnh nhân có khối u đơn độc, chức năng gan còn bù tốt (Child-Pugh A), không kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng.
- Di căn gan từ ung thư đại trực tràng (CRLM): Gan là cơ quan nhận di căn đường máu hàng đầu của ung thư đại trực tràng. Cắt bỏ triệt để các ổ di căn gan kết hợp hóa trị toàn thân mang lại cơ hội sống sót lâu dài vượt trội cho người bệnh.
- Ung thư đường mật trong gan và ung thư túi mật: Đòi hỏi phẫu thuật cắt gan rộng rãi kết hợp nạo vét hạch cuống gan nhằm đạt diện cắt âm tính về mặt vi thể (R0).
- Các bệnh lý gan lành tính: U tuyến tế bào gan (hepatic adenoma) có nguy cơ vỡ xuất huyết hoặc thoái hóa ác tính, u máu khổng lồ gây triệu chứng chèn ép, áp xe gan mạn tính hoặc sỏi trong gan khu trú gây teo hẹp đường mật tái phát.
Về chiến lược phẫu thuật, hai trường phái kỹ thuật chính được áp dụng trên lâm sàng gồm cắt gan theo giải phẫu và cắt gan không theo giải phẫu:
- Cắt gan theo giải phẫu (Anatomical resection): Phẫu thuật viên kiểm soát cuống mạch vào (nhánh tĩnh mạch cửa và động mạch gan) nuôi riêng một đơn vị giải phẫu (hạ phân thùy hoặc phân khu) trước khi cắt bỏ hoàn toàn đơn vị đó. Phương pháp này giúp loại bỏ triệt để các vi huyết khối ung thư di chuyển dọc theo hệ thống tĩnh mạch cửa, giảm thiểu nguy cơ tái phát tại chỗ đối với ung thư biểu mô tế bào gan.
- Cắt gan không theo giải phẫu (Parenchymal-sparing / Non-anatomical resection): Cắt bỏ tổn thương kèm theo một viền mô lành xung quanh mà không phụ thuộc vào ranh giới phân chia giải phẫu mạch máu. Phương pháp này giúp tiết kiệm tối đa nhu mô gan lành, đặc biệt hữu ích trong bệnh cảnh đa ổ di căn gan cần phẫu thuật nhiều lần.
Bảng so sánh đặc điểm giữa hai chiến lược phẫu thuật:
| Tiêu chí so sánh | Cắt gan theo giải phẫu | Cắt gan không theo giải phẫu |
|---|---|---|
| Nguyên lý kỹ thuật | Loại bỏ trọn vẹn đơn vị mạch máu Couinaud | Cắt bỏ khối u kèm rìa nhu mô gan lành |
| Bảo tồn nhu mô gan | Mất nhiều nhu mô gan lành lân cận hơn | Tối đa hóa thể tích nhu mô gan được giữ lại |
| Kiểm soát vi xâm lấn | Triệt để dọc theo dòng chảy tĩnh mạch cửa | Nguy cơ sót tổn thương vệ tinh vi thể cao hơn |
| Chỉ định ưu tiên | Ung thư biểu mô tế bào gan đơn ổ | Di căn gan đa ổ, tổn thương lành tính khu trú |
Cùng với sự phát triển của công nghệ phẫu thuật ít xâm lấn, cắt gan nội soi đã có những bước tiến vượt bậc. Hướng dẫn đồng thuận Southampton năm 2018 (Abu Hilal và cs., 2018) xác lập rằng phẫu thuật cắt gan nội soi đối với các can thiệp nhỏ đã trở thành tiêu chuẩn thực hành thường quy tại các trung tâm chuyên khoa. Đặc biệt, các phẫu thuật cắt u tại các hạ phân thùy trước bên thuận lợi gồm hạ phân thùy 2, 3, 4b, 5 và 6 mang lại lợi ích rõ rệt trong việc giảm lượng máu mất, giảm đau sau mổ, hạ thấp tỷ lệ nhiễm trùng thành bụng và rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện so với mổ mở truyền thống (Abu Hilal và cs., 2018).
Đóng góp lịch sử của ngoại khoa Việt Nam
Lịch sử ngoại khoa gan mật thế giới ghi nhận dấu ấn mang tính bước ngoặt của nền y học Việt Nam thông qua công trình tiên phong của Giáo sư Tôn Thất Tùng. Vào những năm giữa thế kỷ 20, khi các phẫu thuật viên quốc tế còn e ngại việc cắt gan do tỷ lệ mất máu tử vong trong mổ rất cao, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã hoàn thiện phương pháp cắt gan có kế hoạch dựa trên nghiên cứu giải phẫu chi tiết cuống Glisson trong nhu mô gan.
Bản chất kỹ thuật của phương pháp Tôn Thất Tùng là kỹ thuật "mổ gan khô" thông qua thao tác bóp nát nhu mô gan bằng ngón tay hoặc dụng cụ cùn (digitoclasia) đi theo các rãnh phân thùy tự nhiên. Bằng cách phá vỡ nhu mô mềm và bộc lộ nguyên vẹn các mạch máu cùng đường mật bên trong để kẹp cắt có chủ đích, phương pháp này đã rút ngắn thời gian phẫu thuật từ nhiều giờ xuống chỉ còn vài chục phút, kiểm soát tình trạng chảy máu ồ ạt và bảo tồn tối đa phần nhu mô gan lành. Phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn cầu và tạo tiền đề cho các kỹ thuật cắt gan phân thùy hiện đại.
Tại Việt Nam, các hướng dẫn chuyên môn quốc gia do Bộ Y tế ban hành về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đã cụ thể hóa vai trò của phẫu thuật cắt gan một phần như một phương pháp điều trị triệt để hàng đầu. Hướng dẫn nhấn mạnh việc kết hợp đồng bộ giữa chẩn đoán hình ảnh hiện đại, nghiệm pháp đánh giá dự trữ tế bào gan và các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến nhằm nâng cao chất lượng điều trị và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân trong nước.
Biến chứng sau phẫu thuật và kiểm soát lâm sàng
Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức ngoại khoa đã có nhiều cải tiến, cắt gan một phần vẫn là một đại phẫu tiềm ẩn các rủi ro biến chứng đe dọa tính mạng:
- Suy gan sau cắt gan (Post-hepatectomy liver failure - PHLF): Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu sau mổ. Nhóm Nghiên cứu Quốc tế về Phẫu thuật Gan (ISGLS; Rahbari và cs., 2011) đã đưa ra định nghĩa đồng thuận chuẩn hóa, xác định suy gan sau mổ là tình trạng suy giảm khả năng tổng hợp, bài tiết và khử độc của gan, đặc trưng bởi sự xuất hiện đồng thời của tăng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) và tăng nồng độ bilirubin huyết thanh vào hoặc sau ngày thứ 5 sau mổ.
- Chảy máu sau mổ: Xuất phát từ diện cắt nhu mô gan hoặc tuột chỉ thắt các cuống mạch lớn dưới áp lực tuần hoàn hồi phục. Việc sử dụng các thiết bị cắt hút siêu âm (CUSA), dao hàn mạch và kẹp mạch máu chuyên dụng giúp giảm thiểu đáng kể tai biến này.
- Rò rỉ dịch mật: Xảy ra khi các nhánh ống mật nhỏ ở diện cắt không được bộc lộ hoặc bít kín hoàn toàn. Đa số các trường hợp rò mật lưu lượng thấp có thể điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu ổ bụng kết hợp đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Nhiễm trùng và ứ đọng dịch khoang màng phổi: Do sự kích ứng cơ hoành sau các phẫu thuật cắt gan phải hoặc can thiệp bóc tách gần vòm hoành.
Hệ thống phân độ suy gan sau cắt gan theo tiêu chuẩn ISGLS năm 2011 (Rahbari và cs., 2011) giúp định hướng can thiệp lâm sàng kịp thời:
| Phân độ lâm sàng | Biểu hiện xét nghiệm và quản lý điều trị | Mức độ nghiêm trọng |
|---|---|---|
| Độ A (Grade A) | Bất thường chỉ số INR và bilirubin vào hoặc sau ngày thứ 5 sau mổ; không làm thay đổi phác đồ chăm sóc hậu phẫu thường quy. | Nhẹ, tự hồi phục |
| Độ B (Grade B) | Lệch khỏi tiến trình hậu phẫu thường quy; đòi hỏi điều trị nội khoa không xâm lấn (truyền huyết tương tươi, albumin, thuốc lợi tiểu). | Trung bình, cần can thiệp |
| Độ C (Grade C) | Diễn tiến suy tạng nặng; đòi hỏi can thiệp xâm lấn bao gồm thở máy, lọc máu ngắt quãng hoặc phẫu thuật lại. | Rất nặng, nguy cơ tử vong cao |
Hạn chế, chống chỉ định và hướng phát triển
Phẫu thuật cắt gan một phần không phải là giải pháp vạn năng và có những giới hạn sinh học không thể vượt qua. Can thiệp này chống chỉ định khi tổn thương đã xâm lấn thân chung tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới không thể tái tạo, hoặc khi bệnh nhân có di căn xa ngoài gan lan tỏa. Bên cạnh đó, bệnh nhân có xơ gan mất bù (Child-Pugh B tiến triển hoặc Child-Pugh C) tuyệt đối không có chỉ định cắt gan vì thể tích gan còn lại không đủ khả năng đảm đương chuyển hóa cơ bản.
Khi đặt lên bàn cân so sánh với các biện pháp triệt căn khác:
- Ghép gan: Giải quyết triệt để cả khối u lẫn bệnh lý nền xơ gan, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tái phát u trên nền gan xơ cũ. Tuy nhiên, ghép gan bị hạn chế nghiêm ngặt bởi tình trạng khan hiếm nguồn tạng hiến, chi phí điều trị đắt đỏ và gánh nặng sử dụng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời. Cắt gan một phần vẫn là lựa chọn hàng đầu cho các tổn thương khu trú trên nền gan còn bù tốt.
- Phá hủy khối u tại chỗ (RFA, MWA): Phương pháp đốt sóng cao tần hoặc vi sóng có ưu thế xâm lấn tối thiểu, bảo tồn tối đa nhu mô gan, phù hợp cho các khối u kích thước nhỏ nằm sâu trong nhu mô. Tuy nhiên, đối với các khối u kích thước lớn hoặc nằm sát cuống mạch lớn (gây hiện tượng tản nhiệt heat-sink), cắt gan mang lại tỷ lệ diện cắt an toàn và kiểm soát tái phát cao hơn rõ rệt.
Trong kỷ nguyên ngoại khoa hiện đại, xu hướng ứng dụng phẫu thuật robot đang mở rộng ranh giới của các can thiệp ít xâm lấn, cho phép phẫu thuật viên tiếp cận các hạ phân thùy sau trên phức tạp (như hạ phân thùy 7 và 8) với độ chính xác cao. Đồng thời, kỹ thuật huỳnh quang indocyanine green trong mổ dưới ánh sáng cận hồng ngoại giúp xác định trực tiếp ranh giới giải phẫu vi thể giữa các phân thùy gan và phát hiện các tổn thương ung thư vi thể còn sót lại, góp phần tối ưu hóa kết quả điều trị cho người bệnh.