Bỏng da (burn injury) là gì?

Bỏng da là tổn thương mô cấp tính đối với lớp biểu bì và các cấu trúc giải phẫu sâu hơn của da, gây ra bởi tác động trực tiếp của nhiệt lượng cao, hóa chất ăn mòn, bức xạ hoặc dòng điện. Tổn thương này phá vỡ tính toàn vẹn của hàng rào biểu mô bảo vệ cơ thể, kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ dữ dội và dẫn đến những xáo trộn huyết động học toàn thân nghiêm trọng. Bài viết này trình bày chi tiết về cơ chế sinh bệnh học vi tuần hoàn, hệ thống phân loại độ sâu lâm sàng, hội chứng tăng chuyển hóa toàn thân, các phác đồ hồi sức dịch kinh điển và định hướng phẫu thuật tái tạo mô bỏng.

Bản chất sinh bệnh học và mô hình tổn thương vi tuần hoàn

Da là cơ quan có diện tích bề mặt lớn nhất của cơ thể con người, đảm nhận các chức năng sinh lý cốt lõi bao gồm điều hòa thân nhiệt, ngăn chặn sự bốc hơi nước và hoạt động như một bức tường phòng vệ vững chắc chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh. Khi tiếp xúc với các tác nhân nhiệt độ cao hoặc các nguồn năng lượng phá hủy mô, cấu trúc protein tế bào bị biến tính tức thì, màng tế bào bị xé rách và mạng lưới vi mạch nuôi dưỡng tại chỗ bị tắc nghẽn hoàn toàn.

Để hiểu rõ động thái tiến triển của vết thương bỏng theo thời gian, mô hình ba vùng kinh điển được đề xuất bởi Jackson (1953) đóng vai trò là nền tảng lý thuyết xuyên suốt trong chuyên ngành phẫu thuật bỏng. Theo Jackson (1953), vết thương bỏng trên da phân bố thành ba vùng đồng tâm có ranh giới sinh lý học khác biệt:

• Vùng hoại tử đông kết (Zone of coagulation): Nằm ở trung tâm của tổn thương, nơi tiếp xúc trực tiếp và chịu mức nhiệt lượng cao nhất. Tại khu vực này, các tế bào biểu mô và trung bì bị chết hoại tử hoàn toàn, hệ thống vi mạch bị huyết khối tắc nghẽn và không còn khả năng tự hồi phục. Mô tại vùng này cần phải được phẫu thuật cắt lọc để chuẩn bị bề mặt tiếp nhận da ghép.
• Vùng ứ trệ tuần hoàn (Zone of stasis): Nằm bao bọc ngay sát phía ngoài vùng hoại tử đông kết. Đây là vùng có ý nghĩa điều trị then chốt vì các tế bào mô vẫn còn sống nhưng rơi vào tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng trầm trọng do ứ trệ vi tuần hoàn, phù nề mô kẽ và kết tập tiểu cầu trong lòng mạch. Nếu được hồi sức dịch kịp thời và kiểm soát nhiễm trùng tối ưu, vùng ứ trệ có thể hồi sinh trở lại; ngược lại, nếu để xảy ra hạ huyết áp, thiếu oxy hoặc nhiễm trùng, vùng này sẽ nhanh chóng chuyển thành hoại tử thứ phát.
• Vùng sung huyết (Zone of hyperemia): Nằm ở rìa ngoài cùng của vết thương bỏng, đặc trưng bởi hiện tượng giãn mạch phản ứng và tăng tưới máu nhằm vận chuyển các tế bào miễn dịch tới vị trí chấn thương. Mô ở vùng sung huyết thường tự phục hồi hoàn toàn mà không để lại di chứng cấu trúc trừ khi xảy ra biến chứng nhiễm trùng lan rộng.

Song song với tổn thương tại chỗ, hiện tượng bỏng nhiệt diện rộng kích hoạt sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây viêm vào hệ tuần hoàn. Thành mạch máu bị tổn thương trực tiếp kết hợp với tác động của histamine, prostaglandin và các gốc tự do làm gia tăng tính thấm của nội mô mao mạch trên diện rộng. Huyết tương giàu protein bị rò rỉ ồ ạt từ lòng mạch vào khoang gian bào, làm sụp đổ áp lực keo lòng mạch và dẫn đến tình trạng sốc giảm thể tích trầm trọng thường được định danh trong lâm sàng là sốc bỏng.

Phân loại mức độ tổn thương và đánh giá diện tích bỏng

Việc đánh giá chính xác độ sâu giải phẫu và tổng diện tích bề mặt cơ thể bị tổn thương đóng vai trò quyết định trong việc xây dựng phác đồ hồi sức dịch, chỉ định can thiệp phẫu thuật và dự lượng tiên lượng sống của người bệnh.

Phân loại độ sâu tổn thương bỏng

Dựa trên mức độ phá hủy cấu trúc các lớp giải phẫu của thành da, tổn thương bỏng được chia thành các mức độ tổn thương lâm sàng cụ thể:

• Bỏng bề mặt (độ một): Tổn thương chỉ giới hạn ở lớp biểu bì ngoài cùng mà không làm tổn hại màng đáy. Lâm sàng biểu hiện bằng dát đỏ, khô rát, đau nhẹ do kích thích đầu mút thần kinh và không xuất hiện nốt phỏng nước. Vết bỏng tự phục hồi hoàn toàn sau vài ngày nhờ sự tăng sinh biểu mô mà không hình thành sẹo.
• Bỏng bề mặt bán phần nông (độ hai nông): Tổn thương phá vỡ toàn bộ lớp biểu bì và lan xuống phần trên của lớp nhú trung bì. Đặc trưng lâm sàng là sự xuất hiện của các nốt phỏng nước thành mỏng chứa dịch huyết tương màu vàng trong, nền tổn thương ướt đỏ và rất nhạy cảm với kích thích đau. Theo công trình nghiên cứu của Rowan et al. (2015), quá trình liền sẹo ở tổn thương này diễn ra thông qua sự di chuyển và tăng sinh của các tế bào sừng từ các phần phụ biểu mô còn nguyên vẹn ở lớp trung bì như nang lông và tuyến bã nhờn, giúp tái tạo bề mặt tự nhiên và hiếm khi để lại sẹo phì đại nếu không bị bội nhiễm.
• Bỏng bề mặt bán phần sâu (độ hai sâu): Tổn thương xâm lấn sâu xuống lớp lưới trung bì, phá hủy hầu hết cấu trúc mầm biểu mô và các mao mạch nuôi dưỡng. Bề mặt tổn thương có màu trắng bệch hoặc lốm đốm đỏ, đáy khô hơn, giảm cảm giác đau do đầu mút thần kinh cảm giác đã bị phá hủy phần lớn. Quá trình tự liền vết thương diễn ra rất chậm chạp, kéo dài nhiều tuần và luôn có xu hướng tiến triển thành sẹo co kéo phì đại gây co rút biến dạng khớp.
• Bỏng toàn bộ chiều dày da (độ ba): Toàn bộ lớp biểu bì và trung bì bị tiêu hủy hoàn toàn, tổn thương lan tới tận lớp mỡ hạ bì. Bề mặt vết bỏng cứng chắc như da thuộc, có màu trắng sứ, nâu sẫm hoặc cháy đen than hóa, mất hoàn toàn cảm giác xúc giác và đau đớn. Tổn thương này không còn khả năng tự tái tạo biểu mô từ đáy và bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử kết hợp ghép da tự thân.
• Bỏng sâu (độ bốn): Mức độ tổn thương phá hủy xuyên qua toàn bộ da và hạ bì, ăn sâu vào các cấu trúc gân, cơ bắp, mạch máu lớn, dây thần kinh và khung xương. Đây là dạng bỏng nặng nề nhất, thường do điện cao thế hoặc cháy ngọn lửa kéo dài, đòi hỏi các kỹ thuật phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu phức tạp hoặc phẫu thuật đoạn chi để bảo toàn tính mạng.

Bảng đối chiếu đặc điểm lâm sàng các mức độ bỏng da

Bảng phân tích đối chiếu sau đây làm rõ các tiêu chí nhận diện và định hướng điều trị theo độ sâu giải phẫu tổn thương:

Độ sâu tổn thương	Lớp giải phẫu bị phá hủy	Đặc điểm bề mặt lâm sàng	Cảm giác đau	Thời gian và phương thức lành vết thương
Bỏng bề mặt	Lớp biểu bì nông	Đỏ khô, không có nốt phỏng	Đau rát nhẹ	Tự bong vảy và biểu mô hóa hoàn toàn sau vài ngày
Bán phần nông	Biểu bì và nhú trung bì	Nốt phỏng nước vòm mỏng, đáy ướt đỏ	Rất đau đớn	Biểu mô hóa từ các phần phụ biểu mô, ít để lại sẹo
Bán phần sâu	Biểu bì đến lưới trung bì	Nốt phỏng vòm dày, nền trắng lốm đốm	Giảm cảm giác đau	Kéo dài nhiều tuần, nguy cơ cao hình thành sẹo lồi co rút
Toàn bộ chiều dày	Biểu bì, trung bì và hạ bì	Bề mặt khô cứng như da thuộc, màu trắng hoặc sẫm	Mất cảm giác hoàn toàn	Không tự biểu mô hóa, bắt buộc phải phẫu thuật ghép da
Bỏng sâu dưới cân	Xuyên qua da vào gân, cơ, xương	Than hóa, mô hoại tử đông kết sâu	Mất cảm giác tại chỗ	Đòi hỏi cắt lọc triệt để, chuyển vạt mô hoặc đoạn chi

Phương pháp ước tính diện tích bỏng

Trong thực hành cấp cứu lâm sàng, diện tích bỏng được tính theo tỷ lệ phần trăm diện tích bề mặt cơ thể. Theo công trình kinh điển của Wallace (1951), quy tắc số chín phân chia bề mặt cơ thể người trưởng thành thành các phân vùng mang diện tích ước tính tương đương 9% hoặc bội số của 9%:

• Vùng đầu mặt cổ chiếm 9% diện tích cơ thể.
• Mỗi chi trên chiếm 9% diện tích cơ thể.
• Mặt trước thân mình gồm ngực và bụng chiếm 18% diện tích cơ thể.
• Mặt sau thân mình gồm lưng và mông chiếm 18% diện tích cơ thể.
• Mỗi chi dưới chiếm 18% diện tích cơ thể.
• Vùng tầng sinh môn và cơ quan sinh dục ngoài chiếm 1% diện tích cơ thể.

Đối với các tổn thương bỏng rải rác hoặc diện tích nhỏ, diện tích lòng bàn tay của chính người bệnh (tính từ nếp gấp cổ tay đến đầu các ngón tay khép kín) được quy ước tương đương khoảng 1% diện tích bề mặt cơ thể, giúp nhân viên y tế ước tính nhanh chóng diện tích tổn thương ngay tại hiện trường.

Đáp ứng toàn thân và hội chứng tăng chuyển hóa

Khi diện tích tổn thương bỏng mở rộng trên cơ thể, bỏng không còn là một tổn thương cục bộ mà trở thành bệnh bỏng toàn thân với sự suy sụp của nhiều hệ thống cơ quan nội tạng.

Phản ứng tăng chuyển hóa toàn thân

Theo công trình tổng quan chuyên sâu của Jeschke et al. (2020), chấn thương bỏng nặng kích hoạt một phản ứng tăng chuyển hóa kéo dài và dữ dội nhất trong số các dạng chấn thương ngoại khoa. Trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bị kích thích liên tục, dẫn đến sự tăng tiết ồ ạt của các hormone dị hóa như catecholamine, cortisol và glucagon, đồng thời làm suy giảm tác dụng của insulin. Nồng độ catecholamine trong huyết tương có thể tăng vọt gấp nhiều lần so với mức sinh lý bình thường.

Jeschke et al. (2020) chỉ ra rằng phản ứng tăng chuyển hóa này làm mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi của người bệnh tăng vọt lên mức 140% đến 200% so với thông số bình thường. Hiện tượng dị hóa năng lượng cực độ này không chỉ diễn ra trong giai đoạn cấp cứu ban đầu mà có thể âm ỉ kéo dài lên tới 36 tháng sau chấn thương bỏng. Hậu quả của trạng thái tăng chuyển hóa là sự thoái giáng ồ ạt khối cơ bắp, mất cân bằng nitơ âm tính, gan nhiễm mỡ, suy giảm miễn dịch nghiêm trọng và chậm phát triển thể chất ở trẻ nhỏ.

Suy giảm chức năng các cơ quan nội tạng

Sự suy giảm thể tích tuần hoàn kết hợp với các phản ứng viêm hệ thống gây ảnh hưởng nặng nề lên các cơ quan đích:

• Hệ tim mạch: Suy giảm cung lượng tim do giảm tiền gánh và tác động ức chế cơ tim của các gốc oxy hóa tự do.
• Hệ hô hấp: Tổn thương bỏng đường thở do hít phải khói độc và khí nóng làm phá hủy lớp lông chuyển biểu mô khí phế quản, phù nề thanh môn và khởi phát hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
• Hệ tiêu hóa và gan: Giảm tưới máu mạc treo gây thiếu máu cục bộ niêm mạc ruột, làm xói mòn hàng rào biểu mô ruột và tạo điều kiện cho vi khuẩn chí đường ruột cùng nội độc tố vi khuẩn xâm nhập vào tuần hoàn máu gây nhiễm trùng huyết nội sinh.
• Hệ thận tiết niệu: Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu nuôi dưỡng hoặc do lắng đọng myoglobin và huyết sắc tố giải phóng từ mô cơ bị phá hủy.

Nguyên tắc hồi sức cấp cứu và phẫu thuật tạo hình

Chiến lược điều trị bỏng hiện đại được chia thành các giai đoạn kế tiếp nhau một cách chặt chẽ: xử trí cấp cứu ban đầu, hồi sức chống sốc bỏng, kiểm soát nhiễm trùng, phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử và phục hồi chức năng.

Hồi sức dịch chống sốc bỏng

Mục tiêu hàng đầu trong giai đoạn đầu sau bỏng là khôi phục thể tích tuần hoàn hiệu dụng và duy trì tưới máu đầy đủ cho các cơ quan sống còn. Theo hướng dẫn điều trị của Greenhalgh (2019), phác đồ Parkland kinh điển là công cụ hướng dẫn hồi sức dịch được ứng dụng rộng rãi nhất trên quy mô toàn cầu. Phác đồ Parkland hướng dẫn thể tích dịch truyền tinh thể Ringer lactat cần bù trong 24 giờ đầu tiên được tính toán theo công thức:

Trong đó $V$ là tổng thể tích dịch Ringer lactat cần truyền tính bằng mililít, $m$ là khối lượng cơ thể của người bệnh tính bằng kilôgam và $A$ là tổng diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng tính bằng phần trăm. Nguyên tắc phân phối dịch truyền đòi hỏi một nửa tổng thể tích tính toán phải được truyền nhanh trong 8 giờ đầu tiên kể từ thời điểm chấn thương xảy ra, và một nửa thể tích còn lại được chia đều để truyền liên tục trong 16 giờ tiếp theo.

Tuy nhiên, các chuyên gia hồi sức bỏng quốc tế nhấn mạnh rằng công thức Parkland chỉ là một ước tính ban đầu để khởi động điều trị, không phải là một liều lượng cố định. Theo hướng dẫn thực hành của Hội Bỏng Quốc tế (ISBI Practice Guidelines Committee, 2016), việc điều chỉnh tốc độ truyền dịch phải dựa trên việc theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu bài tiết hàng giờ. ISBI Practice Guidelines Committee (2016) khuyến cáo duy trì thể tích nước tiểu mục tiêu ở người trưởng thành trong khoảng từ 0,3 đến 0,5 mL cho mỗi kilôgam thể trọng mỗi giờ (và 1,0 mL cho mỗi kilôgam thể trọng mỗi giờ đối với trẻ em). Việc truyền dịch vượt quá mức cần thiết dẫn đến hội chứng quá tải dịch gây phù nề phổi, phù nề thanh quản và tăng áp lực khoang bụng đe dọa trực tiếp tính mạng.

Chiến lược phẫu thuật cắt lọc và che phủ vết thương

Quan điểm điều trị ngoại khoa hiện đại đã chuyển dịch căn bản từ việc chờ đợi vết bỏng tự rụng vảy sang chỉ định phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử sớm trong vài ngày đầu sau chấn thương bỏng sâu. Việc loại bỏ triệt để mô đông kết giúp chặn đứng nguồn giải phóng độc tố gây viêm và loại bỏ môi trường thuận lợi cho vi khuẩn sinh sôi.

Sau khi bề mặt vết thương được làm sạch và lộ ra lớp mô hạt có mạch máu tươi tốt, phẫu thuật che phủ da được tiến hành ngay lập tức. Tiêu chuẩn vàng trong tái tạo bề mặt bỏng là sử dụng các mảnh da ghép tự thân được lấy từ các vùng da lành của chính người bệnh. Đối với các trường hợp bỏng diện tích quá lớn khiến nguồn da lành bị khan hiếm, các kỹ thuật ghép da mắt lưới mỏng giãn rộng, kết hợp da đồng loại hoặc các tấm ma trận trung bì nhân tạo sinh học được chỉ định để bảo vệ tạm thời nền mô hạt trước khi tiến hành ghép da bổ sung.

Thực hành chăm sóc và điều trị bỏng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chuyên ngành bỏng đã được xây dựng và phát triển thành một hệ thống mạng lưới chăm sóc y tế hoàn chỉnh từ tuyến cơ sở đến các trung tâm đầu ngành chuyên sâu. Mô hình tổ chức điều trị phân cấp giúp phân luồng và xử trí kịp thời các tình huống tai nạn bỏng do sinh hoạt, lao động công nghiệp và thảm họa cháy nổ.

Quy trình kỹ thuật điều trị bỏng tại các bệnh viện lớn ở Việt Nam áp dụng đồng bộ các giải pháp lâm sàng bao gồm: sơ cứu hạ nhiệt vết thương bằng nước sạch trong những phút đầu sau tai nạn; hồi sức dịch thể cá thể hóa kết hợp bù dung dịch keo huyết tương; kỹ thuật phẫu thuật rạch mở giải chèn ép khoang do các mảng vảy bỏng sâu chu vi ở tứ chi hoặc ngực; phẫu thuật cắt lọc sớm mô hoại tử dưới hệ thống gây mê hồi sức chuyên sâu; và ứng dụng các tấm băng sinh học tẩm bạc nhằm kiểm soát nhiễm khuẩn tại chỗ. Bên cạnh đó, can thiệp phục hồi chức năng sớm thông qua bài tập vận động thụ động, đeo nẹp tư thế chống co rút và mặc áo áp lực tạo hình sẹo được triển khai đồng thời ngay trong giai đoạn cấp tính nhằm hạn chế tối đa các biến chứng tàn tật cho người bệnh.

Biến chứng dài hạn và vấn đề còn mở trong điều trị bỏng

Mặc dù tỷ lệ sống sót sau bỏng nặng đã được cải thiện rõ rệt nhờ sự tiến bộ của hồi sức tích cực, người bệnh sống sót sau chấn thương bỏng vẫn phải đối mặt với nhiều di chứng thể chất và tâm lý nặng nề kéo dài suốt đời.

Biến chứng cơ thể phổ biến nhất là sự hình thành sẹo phì đại và sẹo co rút xơ cứng. Quá trình tăng sinh collagen mất kiểm soát tại nền mô liên kết làm co kéo bề mặt da, biến dạng các khớp vận động, vẹo lệch cột sống và làm mất chức năng vận động cơ bản của bàn tay hoặc các chi. Việc điều trị sẹo co rút đòi hỏi các can thiệp phẫu thuật giải phóng sẹo, chuyển vạt da cục bộ hoặc vạt da tự do có nối mạch máu vi phẫu kết hợp vật lý trị liệu kiên trì.

Bên cạnh đó, vấn đề kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện tại các đơn vị hồi sức bỏng tiếp tục là một thách thức y khoa nan giải. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết do các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng kháng methicillin đòi hỏi các chiến lược giám sát dịch tễ nghiêm ngặt và tối ưu hóa phác đồ kháng sinh. Trong tương lai, các hướng nghiên cứu công nghệ sinh học tập trung vào da nhân tạo sinh học in 3D mang tế bào gốc tự thân, liệu pháp điều hòa miễn dịch ngăn chặn hội chứng tăng chuyển hóa và ứng dụng các yếu tố tăng trưởng biểu mô hứa hẹn sẽ mở ra những bước đột phá mới trong việc phục hồi toàn vẹn cấu trúc da cho nạn nhân bỏng.