bệnh zona (Herpes Zoster) là một nhiễm trùng cấp tính khu trú do sự tái hoạt động của virus thủy đậu - zona (Varicella-Zoster Virus - VZV) tiềm ẩn trong các hạch rễ thần kinh cảm giác sau đợt nhiễm thủy đậu tiên phát, đặc trưng bởi ban đỏ mụn nước mọc thành chùm dọc theo phân bố tiết đoạn thần kinh da một bên.
Virus học và cơ chế bệnh sinh của sự tái hoạt động virus
Virus thủy đậu - zona (VZV), hay còn gọi là Human Alphaherpesvirus 3, là một virus chứa bộ gen DNA chuỗi đôi thuộc phân họ Alphaherpesvirinae, họ Herpesviridae. Trong lần phơi nhiễm đầu tiên ở người chưa có miễn dịch (thường ở độ tuổi trẻ em), VZV xâm nhập qua đường hô hấp hoặc kết mạc mắt, gây ra bệnh thủy đậu (varicella) với sốt và phát ban mụn nước lan tỏa toàn thân.
Trong giai đoạn nhiễm thủy đậu cấp, các hạt virus VZV từ các tổn thương da xâm nhập vào các đầu tận cùng sợi thần kinh cảm giác và di chuyển ngược chiều sợi trục (retrograde axonal transport) dọc theo các dây thần kinh cảm giác về cư trú vĩnh viễn tại thân tế bào nơ-ron trong các hạch rễ lưng (dorsal root ganglia) của tủy sống hoặc hạch cảm giác thần kinh sọ (đặc biệt là hạch Gasser của dây thần kinh sinh ba V). Tại đây, bộ gen virus tồn tại ở trạng thái tiềm ẩn (latency) dưới dạng episome hình vòng khép kín trong nhân tế bào nơ-ron mà không nhân lên và không gây phá hủy tế bào.
Trạng thái tiềm ẩn của VZV được kiểm soát chặt chẽ bởi hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào (Cell-Mediated Immunity - CMI), đặc biệt là các tế bào lympho T CD4+ và CD8+ đặc hiệu VZV. Khi miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm - do hiện tượng lão hóa miễn dịch tự nhiên (immunosenescence ở người trên 50 tuổi), hoặc do ức chế miễn dịch thứ phát (bệnh lý ác tính, nhiễm HIV/AIDS, sau ghép tạng, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch/corticosteroid kéo dài) - virus tái hoạt động:
- Virus VZV bắt đầu nhân lên nhanh chóng bên trong hạch thần kinh cảm giác, gây viêm hoại tử hạch và viêm dây thần kinh cảm giác dữ dội (neuritis).
- Các hạt virion mới sinh di chuyển xuôi chiều sợi trục (antegrade axonal transport) dọc theo dây thần kinh cảm giác ra vùng da được chi phối bởi tiết đoạn thần kinh tương ứng (dermatome).
- Tại vùng da đích, virus xâm nhập tế bào biểu mô thượng bì gây thoái hóa phồng rộp (ballooning degeneration), thoái hóa hạt nhân tế bào và hình thành các mụn nước trong biểu bì chứa dịch giàu virus lây nhiễm.
Biểu hiện lâm sàng và các giai đoạn tiến triển
Bệnh zona tiến triển qua ba giai đoạn kinh điển rõ rệt:
- Giai đoạn tiền triệu (Prodromal phase): Kéo dài từ 2 đến 5 ngày (có thể lên tới 1 tuần) trước khi xuất hiện tổn thương da. Bệnh nhân có cảm giác bất thường tại vùng da thuộc tiết đoạn thần kinh sắp phát ban: ngứa ngáy, bỏng rát, đau nhói sâu như dao đâm hoặc tăng cảm giác đau khi chạm nhẹ (allodynia). Cơn đau tiền triệu này rất dễ bị chẩn đoán nhầm với cơn đau thắt ngực (nếu ở tiết đoạn ngực T1-T4), cơn đau quặn thận, sỏi mật hoặc viêm ruột thừa cấp.
- Giai đoạn phát ban cấp tính: Bắt đầu bằng các dát đỏ và sẩn phù nề sắp xếp dọc theo một hoặc hai tiết đoạn thần kinh lân cận, gần như luôn khu trú ở một bên cơ thể và dừng lại đột ngột ở đường giữa. Trong vòng 12 đến 24 giờ, các sẩn nhanh chóng chuyển thành các mụn nước căng mọc thành chùm trên nền da đỏ. Dịch mụn nước ban đầu trong suốt, sau 3 đến 5 ngày trở nên đục (hóa mủ) rồi vỡ ra và đóng vảy tiết trong vòng 7 đến 10 ngày. Toàn bộ tổn thương da thường lành sau 2 đến 4 tuần, có thể để lại vết giảm sắc tố hoặc sẹo lõm vĩnh viễn.
- Giai đoạn mạn tính: Đau thần kinh dai dẳng kéo dài sau khi tổn thương da đã lành sẹo hoàn toàn.
Các thể lâm sàng đặc biệt và biến chứng nguy hiểm
Vị trí tổn thương zona phổ biến nhất là các tiết đoạn ngực (chiếm hơn 50% các trường hợp), tiếp theo là tiết đoạn thắt lưng - cùng và nhánh mắt dây thần kinh V. Một số thể lâm sàng đặc biệt đòi hỏi can thiệp cấp cứu chuyên khoa:
- Zona mắt (Herpes Zoster Ophthalmicus - HZO): Chiếm 10% đến 15% các ca, do virus tái hoạt động ở nhánh mắt (V1) của dây thần kinh sinh ba. Xuất hiện tổn thương mụn nước ở trán, mi mắt trên và đặc biệt là đỉnh chóp mũi (dấu hiệu Hutchinson dương tính - biểu thị sự xâm quan của nhánh thần kinh mũi mi). HZO có nguy cơ cao gây viêm kết mạc, viêm giác mạc đốm hình cành cây, loét giác mạc thủng nhãn cầu, viêm màng bồ đào trước, tăng nhãn áp thứ phát và mù lòa vĩnh viễn nếu không được điều trị kháng virus khẩn cấp.
- Hội chứng Ramsay Hunt (Herpes Zoster Oticus): Virus tái hoạt động tại hạch gối (geniculate ganglion) của dây thần kinh sọ VII và VIII. Tam chứng kinh điển bao gồm: mụn nước ở ống tai ngoài và vành tai, liệt dây thần kinh VII ngoại biên cùng bên gây méo miệng mắt nhắm không kín, và rối loạn tiền đình ốc tai gây điếc tiếp nhận thần kinh, ù tai dữ dội và chóng mặt quay cuồng.
- Đau thần kinh sau zona (Postherpetic Neuralgia - PHN): Biến chứng mạn tính suy nhược phổ biến nhất, định nghĩa là cơn đau kéo dài trên 90 ngày sau khi khởi phát phát ban. Tổn thương viêm hoại tử làm phá hủy các sợi thần kinh ức chế dẫn truyền lớn và gây tái cấu trúc bất thường các thụ thể đau ở sừng sau tủy sống, tạo nên tình trạng mẫn cảm trung ương (central sensitization). Cơn đau kiểu bỏng rát liên tục, giật giật nhói buốt kèm loạn cảm đau dữ dội khiến ngay cả sự cọ xát nhẹ của áo quần cũng gây đau đớn cùng cực, dẫn tới mất ngủ mạn tính, sụt cân và trầm cảm nặng nề.
Chiến lược điều trị thuốc kháng virus và giảm đau
Mục tiêu điều trị giai đoạn cấp là ức chế sự nhân lên của virus, rút ngắn thời gian phát ban, giảm mức độ đau cấp và ngăn ngừa biến chứng:
- Liệu pháp kháng virus đường uống: Thời gian vàng để bắt đầu là trong vòng 72 giờ đầu kể từ khi xuất hiện mụn nước. Các thuốc ưu tiên bao gồm: Valacyclovir (1000 mg uống 3 lần/ngày trong 7 ngày) hoặc Famciclovir (500 mg uống 3 lần/ngày trong 7 ngày), có sinh khả dụng đường uống vượt trội và liều dùng thuận tiện hơn so với Acyclovir (800 mg uống 5 lần/ngày trong 7 ngày). Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng hoặc zona lan tỏa đe dọa tính mạng, chỉ định truyền tĩnh mạch Acyclovir (10 mg/kg mỗi 8 giờ).
- Kiểm soát đau cấp và dự phòng PHN: Phối hợp thuốc giảm đau paracetamol và kháng viêm không steroid (NSAID); trường hợp đau trung bình đến nặng phối hợp thuốc giảm đau opioid yếu (như tramadol). Bổ sung sớm các thuốc điều hòa đau thần kinh như Gabapentin hoặc Pregabalin giúp giảm kích ứng tủy sống và hạ thấp tỷ lệ chuyển thành đau thần kinh mạn tính.
- Điều trị đau thần kinh sau zona (PHN): Sử dụng phối hợp đa mô thức: miếng dán tại chỗ Lidocaine 5% hoặc miếng dán Capsaicin 8%; thuốc chống trầm cảm ba vòng (Amitriptyline, Nortriptyline liều thấp); thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin - norepinephrine (Duloxetine); và các kỹ thuật can thiệp giảm đau chuyên sâu như phong bế thần kinh giao cảm hoặc tiêm ngoài màng cứng.
Dự phòng chủ động bằng tiêm chủng Vaccine
Biện pháp phòng bệnh chủ động và hiệu quả nhất hiện nay là tiêm phòng vaccine ngừa bệnh zona cho người từ 50 tuổi trở lên và người từ 18 tuổi trở lên có nguy cơ cao do suy giảm miễn dịch:
- Vaccine tái tổ hợp Shingrix (RZV): Vaccine chứa kháng nguyên glycoprotein E của VZV kết hợp hệ chất bổ trợ liposome AS01B kích hoạt miễn dịch tế bào mạnh mẽ. Phác đồ tiêm 2 mũi cách nhau từ 2 đến 6 tháng mang lại hiệu quả bảo vệ trên 90% chống lại bệnh zona và đau thần kinh sau zona ở tất cả các nhóm tuổi, duy trì nồng độ kháng thể bảo vệ cao trong hơn 10 năm và an toàn sử dụng cho cả người suy giảm miễn dịch.
Phân biệt lâm sàng giữa Herpes Zoster và Herpes Simplex
Trong thực hành da liễu, việc chẩn đoán phân biệt giữa zona thần kinh (Herpes Zoster) và nhiễm virus Herpes Simplex (HSV thể zona) là rất quan trọng. Mặc dù cả hai đều tạo ra mụn nước mọc thành chùm trên nền hồng ban, tổn thương do HSV thường có xu hướng tái phát nhiều lần tại cùng một vị trí giải phẫu (như môi, sinh dục, mông), diện tích phân bố hẹp hơn và hiếm khi tuân theo một tiết đoạn thần kinh da đơn độc trên diện rộng như VZV. Xét nghiệm khuếch đại gen PCR hoặc xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) từ dịch mụn nước cho phép xác định chính xác chủng virus gây bệnh trong các trường hợp không điển hình.