Bệnh lao (Tuberculosis) là bệnh truyền nhiễm mạn tính do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây ra, lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp khi hít phải các giọt bắn lơ lửng trong không khí, tổn thương phổ biến nhất ở phổi nhưng có thể lan tràn đến mọi cơ quan khác.
Đặc điểm vi sinh học và sinh bệnh học miễn dịch của Mycobacterium tuberculosis
Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) là vi khuẩn hiếu khí bắt buộc, hình que mảnh, không sinh nha bào và có tốc độ phân chia cực chậm (chu kỳ nhân đôi kéo dài từ 18 đến 24 giờ). Đặc trưng cấu trúc sống còn của MTB là lớp thành tế bào chứa hàm lượng lipid và acid mycolic cực cao (chiếm đến 60% trọng lượng khô), tạo nên hàng rào kỵ nước vững chắc giúp vi khuẩn kháng lại sự phân hủy của acid, cồn (tính chất kháng cồn kháng toan - AFB) và tồn tại bền bỉ trong môi trường khắc nghiệt.
Khi người lành hít phải các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao có kích thước 1-5 micromet do bệnh nhân lao phổi ho khạc phát tán, vi khuẩn đi sâu vào tận các phế nang ngoại vi và bị các đại thực bào phế nang thực bào. Nhờ các phân tử lipid bề mặt như cord factor và sulfatide, MTB ức chế sự hòa màng giữa phagosome và lysosome, biến đại thực bào thành nơi trú ẩn và nhân lên nội bào an toàn.
Sau 2-4 tuần, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (chủ đạo bởi tế bào lympho T CD4+ Th1) được kích hoạt mạnh mẽ. Các tế bào T tiết ra Interferon-gamma (IFN-gamma) kích hoạt đại thực bào tăng cường sản sinh nitric oxide và enzyme lysosome tiêu diệt vi khuẩn, đồng thời hình thành cấu trúc u hạt lao (granuloma) điển hình bao quanh ổ nhiễm trùng. Trung tâm u hạt là vùng hoại tử bã đậu (caseous necrosis), được bao bọc bởi các tế bào dạng biểu mô, đại thực bào đa nhân khổng lồ Langhans và viền tế bào lympho T, giúp giam giữ vi khuẩn ở trạng thái ngủ đông (nhiễm lao tiềm ẩn).
Phân loại thể bệnh lao: Lao phổi và lao ngoài phổi
Lao phổi (Pulmonary TB) chiếm khoảng 80-85% tổng số ca bệnh và là nguồn lây truyền bệnh lý chủ yếu cho cộng đồng. Thể lao phổi thâm nhiễm và lao hang tiến triển khi u hạt bị nhuyễn hóa, vỡ vào lòng phế quản giải phóng hàng tỷ vi khuẩn vào dịch tiết đường thở.
Lao ngoài phổi (Extrapulmonary TB) chiếm 15-20%, xuất hiện do vi khuẩn lao phát tán qua đường máu hoặc bạch huyết trong giai đoạn nhiễm khuẩn ban đầu:
Lao hạch ngoại vi (phổ biến nhất là hạch cổ, chuỗi hạch góc hàm), biểu hiện hạch to dần, dính thành chuỗi, không đau, nhuyễn hóa rò mủ bã đậu lâu liền sẹo.
Lao màng phổi và lao màng ngoài tim, gây tràn dịch thanh tơ huyết hoặc tràn dịch mủ giàu protein và tế bào lympho.
Lao màng não: Thể lao ngoài phổi tối nguy hiểm với tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh cao, biểu hiện sốt âm ỉ, đau đầu tăng dần, dấu hiệu kích thích màng não và liệt dây thần kinh sọ.
Lao xương khớp (đặc biệt là lao cột sống - bệnh Pott), gây xẹp đốt sống, gù vẹo cột sống và chèn ép tủy sống gây yếu liệt chi dưới.
Triệu chứng lâm sàng và quy trình chẩn đoán xét nghiệm hiện đại
Hội chứng nhiễm lao chung biểu hiện bằng các triệu chứng toàn thân kinh điển: sốt nhẹ về chiều hoặc tối, đổ mồ hôi trộm ban đêm (night sweats), mệt mỏi suy nhược, chán ăn và sụt cân nhanh chóng không rõ nguyên nhân. Đối với lao phổi, triệu chứng đường hô hấp nổi bật là ho khạc đờm kéo dài trên 2-3 tuần không đỡ khi dùng kháng sinh thông thường, ho ra máu (từ đờm vướng tia máu đến ho ra máu sét đánh do vỡ phình mạch Rasmussen trong hang lao) và đau tức ngực âm ỉ.
Chẩn đoán bệnh lao ngày nay kết hợp giữa phương pháp kinh điển và kỹ thuật sinh học phân tử đột phá:
Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) bằng phương pháp Ziehl-Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang Auramine O: Là xét nghiệm cơ bản, nhanh chóng để xác định nguồn lây nhưng độ nhạy chỉ đạt 50-60%.
Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc Lowenstein-Jensen hoặc môi trường lỏng tự động MGIT: Là tiêu chuẩn vàng xác định vi khuẩn sống và làm kháng sinh đồ, tuy nhiên thời gian cho kết quả mất từ 2 đến 6 tuần.
Xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF và Xpert Ultra: Là cuộc cách mạng chẩn đoán được WHO khuyến cáo sử dụng làm xét nghiệm đầu tay. Sử dụng kỹ thuật real-time PCR tự động phát hiện phức hợp MTB và đột biến gen rpoB gây kháng rifampicin chỉ trong vòng 2 giờ với độ nhạy trên 90% ở mẫu AFB dương tính và 70% ở mẫu AFB âm tính.
Xét nghiệm giải phóng Interferon-gamma (IGRA - QuantiFERON-TB Gold) và thử nghiệm Mantoux (TST): Dùng để chẩn đoán tình trạng nhiễm lao tiềm ẩn ở các đối tượng nguy cơ cao.
Chiến lược điều trị hóa trị liệu chống lao và kiểm soát đa kháng thuốc
Điều trị bệnh lao tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc DOTS (Directly Observed Treatment, Short-course - Điều trị có kiểm soát trực tiếp): phối hợp đúng thuốc, đủ liều, đều đặn và đủ thời gian để tiêu diệt triệt để vi khuẩn, tránh tái phát và ngăn ngừa biến chủng kháng thuốc.
Phác đồ chuẩn cho lao nhạy cảm thuốc theo khuyến cáo của WHO và Chương trình Chống lao Quốc gia gồm giai đoạn tấn công 2 tháng với 4 thuốc hàng một: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamide (Z) và Ethambutol (E); tiếp theo là giai đoạn duy trì 4 tháng với 2 thuốc Isoniazid và Rifampicin (công thức 2HRZE/4HR).
Thách thức y tế toàn cầu nghiêm trọng nhất hiện nay là Lao đa kháng thuốc (MDR-TB - kháng đồng thời cả Isoniazid và Rifampicin) và Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB). Điều trị MDR-TB đòi hỏi các phác đồ phối hợp thuốc hàng hai kéo dài (từ 9 đến 18-20 tháng) bao gồm các loại thuốc mới đột phá như Bedaquiline (ức chế ATP synthase của vi khuẩn), Delamanid, Linezolid và Fluoroquinolone hô hấp (Moxifloxacin, Levofloxacin), đòi hỏi giám sát tác dụng phụ trên gan, thính lực và điện tâm đồ chặt chẽ.
Hệ thống giám sát dịch tễ học và chiến lược Chấm dứt Bệnh Lao của WHO
Chiến lược Chấm dứt Bệnh Lao (End TB Strategy) do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra đặt mục tiêu đến năm 2035 giảm 95% số ca tử vong do lao và giảm 90% tỷ lệ mắc mới so với năm 2015, đồng thời bảo đảm không có gia đình nào phải gánh chịu chi phí thảm họa do bệnh lao gây ra. Chiến lược này dựa trên ba trụ cột then chốt: chăm sóc và phòng ngừa lao lấy bệnh nhân làm trung tâm, các chính sách hỗ trợ xã hội và hệ thống y tế vững mạnh, và đẩy mạnh nghiên cứu phát triển các công cụ chẩn đoán nhanh, thuốc điều trị mới và vaccine phòng lao hiệu quả hơn cho người lớn.
Nghiên cứu vaccine phòng lao thế hệ mới
Vaccine BCG (Bacille Calmette-Guérin) - vaccine sống giảm độc lực phát triển từ năm 1921 - hiện vẫn là vaccine duy nhất được cấp phép lưu hành rộng rãi. Dù BCG có hiệu quả bảo vệ cao đối với các thể lao nặng ở trẻ nhỏ (lao màng não, lao kê), hiệu lực bảo vệ của nó đối với lao phổi ở người trưởng thành lại biến thiên thất thường (từ 0% đến 80%). Hiện nay, hơn 10 ứng viên vaccine phòng lao mới đang trong các giai đoạn thử nghiệm lâm sàng, bao gồm vaccine tiểu đơn vị tái tổ hợp M72/AS01E và vaccine sống giảm độc lực MTBVAC, hứa hẹn tạo ra miễn dịch tế bào bảo vệ bền vững ngăn chặn sự tái hoạt động của trực khuẩn lao tiềm ẩn.
Điều trị lao tiềm ẩn ở người suy giảm miễn dịch
Những người có hệ miễn dịch suy yếu (như người nhiễm HIV, bệnh nhân ghép tạng, người chuẩn bị dùng thuốc sinh học ức chế TNF-alpha) có nguy cơ bùng phát từ nhiễm lao tiềm ẩn sang lao hoạt động cao gấp 20-30 lần. Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn ngắn ngày hiện đại như 3HP (Rifapentine phối hợp Isoniazid uống hàng tuần trong 3 tháng) hoặc 1HP (uống hàng ngày trong 1 tháng) có hiệu quả tương đương phác đồ Isoniazid 9 tháng truyền thống nhưng đạt tỷ lệ tuân thủ điều trị vượt trội.