Định nghĩa và sinh lý bệnh học
Đờ tử cung (Uterine atony) là tình trạng cơ tử cung bị mất hoặc suy giảm trương lực co bóp cơ học sau khi sổ thai và sổ rau, khiến các sợi cơ trơn đan chéo không thể co thắt chặt lại để siết các mạch máu xoắn ở diện rau bám. Trong sinh lý chuyển dạ bình thường, sự co rút mạnh mẽ của lớp cơ cơ học tử cung (còn gọi là các nút thắt sống - ligatures vivantes) đóng vai trò then chốt trong việc tạo nút chặn cầm máu sinh lý ban đầu. Khi cơ chế này thất bại, các xoang tĩnh mạch và động mạch xoắn tại diện bám rau tiếp tục mở rộng, dẫn đến hiện tượng chảy máu ồ ạt không kiểm soát.
Về mặt lâm sàng và dịch tễ học sản khoa, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra băng huyết sau sinh (postpartum hemorrhage - PPH), chiếm tỷ lệ từ 70% đến 80% tổng số các ca băng huyết sau đẻ trên toàn thế giới. Tình trạng mất máu khối lượng lớn diễn ra nhanh chóng có thể đưa sản phụ vào tình trạng sốc giảm thể tích, rối loạn đông máu tiêu thụ và suy đa tạng nếu không được chẩn đoán và xử trí cấp cứu kịp thời.
Yếu tố nguy cơ và căn nguyên sinh bệnh
Trương lực cơ tử cung suy giảm bắt nguồn từ nhiều yếu tố tác động lên khả năng đáp ứng sợi cơ hoặc gây kiệt quệ năng lượng tế bào cơ trơn tử cung trong quá trình chuyển dạ:
- Tử cung quá căng: Đa thai, đa ối, thai to (trọng lượng thai trên 4000g) làm các sợi cơ tử cung bị kéo căng quá mức, suy giảm khả năng co hồi đàn hồi sau khi buồng tử cung trống rỗng.
- Chuyển dạ kéo dài hoặc chuyển dạ quá nhanh: Giai đoạn hoạt động chuyển dạ kéo dài, giai đoạn rặn đẻ kéo dài làm cạn kiệt nguồn dự trữ glycogen và năng lượng ATP nội bào của tế bào cơ tim tử cung. Ngược lại, chuyển dạ quá nhanh (cơn co dồn dập) cũng làm cơ mệt mỏi cấp tính.
- Nhiễm trùng ối (Chorioamnionitis): Phản ứng viêm nội mạc tử cung và giải phóng các cytokine gây ức chế khả năng co cơ trơn sinh lý.
- Tiền sử sản khoa và đặc điểm sản phụ: Sản phụ sinh nhiều lần (đa sản, trên 4 lần sinh), tiền sử băng huyết sau sinh ở các lần thai trước, tuổi mẹ trên 35 tuổi.
- Ảnh hưởng của thuốc: Sử dụng thuốc giảm co liều cao kéo dài (magnesium sulfate, thuốc chẹn kênh calci, chất chủ vận beta-adrenergic) hoặc dùng thuốc gây mê đường hít nhóm halogen (halothane, sevoflurane, isoflurane).
- Tắc nghẽn cơ học: Bàng quang ứ đọng nước tiểu quá mức chèn ép đoạn dưới tử cung, sót rau hoặc sót màng rau, u xơ tử cung dưới niêm mạc làm cản trở co bóp đồng bộ của khối cơ.
Biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán đờ tử cung chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng ngay sau khi sổ thai và sổ rau:
- Khám tử cung qua thành bụng: Tử cung nhão, mềm nhũn như một túi nước, không sờ thấy khối cầu an toàn (khối cơ tử cung co cứng chắc đặc trưng sau sinh). Đáy tử cung nằm cao hơn bình thường, ngang hoặc trên rốn.
- Chảy máu đường âm đạo: Máu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm chảy liên tục hoặc từng đợt từ cổ tử cung ra ngoài, lượng máu mất vượt quá 500 mL sau sinh ngả âm đạo hoặc vượt quá 1000 mL sau mổ lấy thai trong vòng 24 giờ đầu. Khi ấn nhẹ vào đáy tử cung, máu đọng và máu cục trào ra nhiều hơn.
- Dấu hiệu huyết động toàn thân: Mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp động mạch, da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, thở nhanh nông, lượng nước tiểu giảm dưới 30 mL/giờ khi mất máu trên 15-20% thể tích tuần hoàn.
Phác đồ xử trí cấp cứu đa mô thức
Xử trí đờ tử cung đòi hỏi hành động khẩn trương, phối hợp nhịp nhàng giữa kíp sản khoa, gây mê hồi sức và huyết học truyền máu theo nguyên tắc bậc thang:
1. Các biện pháp cơ học và hồi sức ban đầu
- Xoa bóp đáy tử cung liên tục qua thành bụng nhằm kích thích phản xạ co cơ tử cung.
- Ép tử cung bằng hai tay (một tay nắm lại đặt trong âm đạo nâng thành trước tử cung, một tay đặt trên thành bụng ép chặt mặt sau tử cung).
- Đặt ống thông tiểu ngắt quãng hoặc lưu để làm rỗng hoàn toàn bàng quang.
- Thiết lập ngay 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kim 16G hoặc 14G), lấy máu xét nghiệm công thức máu, đông máu toàn bộ và nhóm máu để chuẩn bị truyền máu dự phòng.
2. Liệu pháp thuốc tăng co tử cung (Uterotonics)
Sử dụng các thuốc co hồi tử cung theo thứ tự ưu tiên và liều lượng chuẩn quốc tế:
- Oxytocin: Lựa chọn hàng đầu. Truyền tĩnh mạch 20 - 40 đơn vị quốc tế (IU) pha trong 500 - 1000 mL dung dịch tinh thể đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactate) với tốc độ nhanh để đạt đáp ứng trương lực. Không tiêm tĩnh mạch trực tiếp liều bolus nhanh vì nguy cơ tụt huyết áp nghiêm trọng.
- Ergometrine / Methylergonovine: Liều 0,2 mg tiêm bắp sâu. Thuốc gây co thắt liên tục mạnh mẽ lớp cơ tử cung. Chống chỉ định tuyệt đối ở sản phụ có tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật hoặc bệnh tim mạch.
- Carboprost tromethamine (15-methyl PGF2α): Liều 250 mcg tiêm bắp sâu hoặc tiêm trực tiếp vào cơ tử cung, có thể lặp lại sau mỗi 15 - 90 phút (tối đa 8 liều, 2 mg). Chống chỉ định ở bệnh nhân hen phế quản hoạt động.
- Misoprostol (PGE1): Liều 600 - 800 mcg đặt dưới lưỡi hoặc đặt trực tràng, hấp thu nhanh và có giá trị cao tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở khi thiếu oxytocin bảo quản lạnh.
- Tranexamic acid (TXA): Sử dụng sớm liều 1g tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 3 giờ đầu sau sinh theo hướng dẫn của thử nghiệm lâm sàng WOMAN, giúp giảm tỷ lệ tử vong do mất máu mà không làm tăng biến cố huyết khối tắc mạch.
3. Can thiệp chèn bóng buồng tử cung (Tamponade)
Nếu thuốc tăng co không kiểm soát được chảy máu, đặt bóng chèn áp lực buồng tử cung (Bakri balloon) hoặc bóng Foley/ống thông sonde cải tiến, bơm từ 300 đến 500 mL nước muối sinh lý ấm để ép trực tiếp lên bề mặt mạch máu diện bám rau. Tỷ lệ thành công của kỹ thuật này đạt trên 80% trong các trường hợp đờ tử cung không đáp ứng thuốc đơn thuần.
4. Phẫu thuật can thiệp và bảo tồn tử cung
Khi các biện pháp nội khoa và bóng chèn thất bại, phẫu thuật mở bụng cấp cứu được chỉ định:
- Các mũi khâu ép tử cung (Uterine compression sutures): Mũi khâu B-Lynch kinh điển, mũi khâu Hayman hoặc mũi khâu Pereira giúp ép chặt hai thành tử cung trước và sau, duy trì áp lực nén cơ học liên tục.
- Thắt mạch máu vùng chậu: Thắt chọn lọc nhánh lên động mạch tử cung hai bên, thắt nhánh động mạch tử cung - buồng trứng, hoặc thắt động mạch hạ vị (động mạch chậu trong) nhằm giảm mạnh áp lực tưới máu tại chỗ.
- Can thiệp nội mạch (UAE): Nút mạch động mạch tử cung qua da bằng hạt xốp gelatin sinh học tại các trung tâm có phòng thông mạch can thiệp tim mạch.
- Cắt tử cung cấp cứu (Peripartum hysterectomy): Biện pháp cứu cánh cuối cùng để cứu sống tính mạng người mẹ khi chảy máu không thể kiểm soát và đông máu nội mạch rải rác đe dọa tử vong.
Dự phòng chủ động trong chuyển dạ
Áp dụng thường quy quy trình Xử trí tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ (AMTSL) cho mọi sản phụ sinh thường và mổ đẻ giúp giảm trên 60% nguy cơ mắc đờ tử cung:
- Tiêm bắp 10 IU Oxytocin ngay sau khi sổ thai (hoặc sổ vai trước).
- Kéo dây rốn có kiểm soát kết hợp lực đẩy ngược tử cung lên phía trên khi tử cung co tốt.
- Xoa bóp tử cung sau khi rau sổ và theo dõi sát trương lực cơ tử cung mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu sau đẻ.