Đặt nội khí quản (endotracheal intubation) là gì?

Đặt nội khí quản (endotracheal intubation) là thủ thuật can thiệp y khoa đưa một ống chuyên dụng qua đường miệng hoặc đường mũi, đi qua khe thanh môn để tiến vào lòng khí quản nhằm thiết lập và bảo vệ đường thở nhân tạo thông suốt cho người bệnh. Đây là tiêu chuẩn vàng trong kiểm soát thông khí xâm nhập, bảo vệ phổi khỏi nguy cơ hít sặc dịch vị hoặc máu, đồng thời hỗ trợ hô hấp cơ học ở bệnh nhân suy hô hấp cấp, hôn mê sâu hoặc trong các cuộc phẫu thuật dưới gây mê toàn thân. Mục từ này trình bày toàn diện về cơ sở giải phẫu ứng dụng, các thang điểm đánh giá đường thở khó, quy trình kỹ thuật với đèn soi trực tiếp và đèn soi video, tiêu chuẩn xác nhận vị trí ống, các tai biến lâm sàng thường gặp cùng biện pháp xử trí và phương án cứu vãn đường thở khẩn cấp.

Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng

Chỉ định đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản được chỉ định nhằm bảo đảm chức năng hô hấp và bảo vệ tính mạng người bệnh trong các bối cảnh lâm sàng cấp cứu và phẫu thuật:

• Bảo vệ đường thở: Người bệnh suy giảm tri giác trầm trọng do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não hoặc ngộ độc, mất các phản xạ bảo vệ hầu họng (phản xạ nuốt, phản xạ ho). Theo hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành hồi sức cấp cứu của Bộ Y tế ban hành kèm Quyết định 1904/QĐ-BYT năm 2014, thang điểm hôn mê Glasgow từ 8 điểm trở xuống là chỉ định chuẩn hóa để can thiệp đặt nội khí quản bảo vệ đường thở.
• Suy hô hấp cấp giảm oxy máu: Người bệnh suy hô hấp tiến triển không đáp ứng với các biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập, áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaO2 dưới 60 mmHg, theo tiêu chuẩn can thiệp được tổng kết bởi Higgs và cộng sự (2018).
• Suy hô hấp cấp tăng thán khí: Tình trạng thông khí phế nang suy giảm nghiêm trọng dẫn đến ứ trệ thán khí, áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch PaCO2 trên 50 mmHg kết hợp toan máu hô hấp cấp tính với pH dưới 7.25, đòi hỏi hỗ trợ thông khí cơ học xâm nhập (Higgs và cs., 2018).
• Tắc nghẽn đường thở trên: Các tình huống phù nề thanh quản cấp, bỏng đường hô hấp trên do nhiệt hoặc hóa chất, khối u chèn ép hoặc chấn thương vùng cổ gây đe dọa bít tắc đường thở hoàn toàn.
• Gây mê toàn thân trong phẫu thuật: Phục vụ các phẫu thuật lớn ở lồng ngực, ổ bụng, sọ não hoặc phẫu thuật đòi hỏi giãn cơ hoàn toàn và kiểm soát hô hấp cơ học.
• Hồi sức ngừng tuần hoàn: Đặt ống nội khí quản giúp duy trì thông khí liên tục, tối ưu hóa quá trình cung cấp oxy và hạn chế việc gián đoạn ép tim ngoài lồng ngực.

Chống chỉ định và các tình huống cần thận trọng

Trong tình huống cấp cứu hồi sức đe dọa sinh mạng tức thì, không có chống chỉ định tuyệt đối đối với việc đặt nội khí quản qua đường miệng, ngoại trừ tình trạng chấn thương đứt lìa hoàn toàn thanh quản hoặc khí quản đòi hỏi phải mở khí quản ngoại khoa khẩn cấp. Tuy nhiên, việc lựa chọn đường can thiệp cần tuân thủ các nguyên tắc thận trọng nghiêm ngặt:

• Chống chỉ định đặt qua đường mũi:
  • Nghi ngờ hoặc có bằng chứng vỡ xương nền sọ, vỡ tầng giữa mặt hoặc vỡ mảnh sàng xương trán, do ống nội khí quản có nguy cơ đi lệch hướng xuyên qua nền sọ vào khoang nội sọ.
  • Rối loạn đông máu nặng, bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông liều cao hoặc giảm số lượng tiểu cầu nghiêm trọng vì nguy cơ rách cuốn mũi gây xuất huyết ồ ạt khó kiểm soát.
  • Dị dạng giải phẫu hẹp khoang mũi, polyp mũi lớn hoặc bít tắc cơ học đường mũi.
• Thận trọng khi tổn thương cột sống cổ: Bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ không được thực hiện các thao tác ngửa đầu nâng cằm quá mức, mà phải duy trì cố định cột sống cổ thẳng trục bằng tay trong suốt quá trình thao tác.

Giải phẫu ứng dụng và đánh giá đường thở khó

Cơ sở giải phẫu thanh quản và trục đường thở

Thanh quản là cửa ngõ nối giữa hầu họng và khí quản, được cấu thành bởi các sụn chính bao gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn (thanh thiệt) và hai sụn phễu. Thanh môn là khoảng không gian hẹp nhất của đường dẫn khí trên ở người lớn, nằm giữa hai dây thanh âm. Để đưa được ống nội khí quản vào lòng khí quản dưới sự quan sát trực tiếp, người thực hiện cần đưa ba trục giải phẫu bao gồm trục miệng, trục hầu và trục thanh quản về vị trí tương đối thẳng hàng thông qua tư thế ngửa đầu nâng cằm nhẹ (sniffing position).

Khi sử dụng lưỡi đèn cong Macintosh truyền thống, đầu lưỡi đèn được đưa vào rãnh lưỡi thanh thiệt (vallecula) để tác động lực nâng gián tiếp lên dây chằng móng nắp thanh môn, qua đó làm lật nắp thanh môn lên trên và bộc lộ khe thanh môn. Trong khi đó, lưỡi đèn thẳng Miller được thiết kế để đặt luồn trực tiếp dưới nắp thanh môn nhằm nâng trực tiếp cấu trúc này, đặc biệt hữu ích ở trẻ nhỏ có nắp thanh môn mềm và dài.

Thang điểm Mallampati cải biên

Năm 1987, Samsoon và Young đã hoàn thiện thang điểm Mallampati cải biên để đánh giá mức độ tương quan giữa thể tích lưỡi và khoang miệng khi người bệnh ngồi thẳng, há miệng tối đa và thè lưỡi tự nhiên không phát âm. Hệ thống phân loại gồm 4 độ quan sát:

• Mallampati độ 1: Quan sát thấy rõ ràng khẩu cái mềm, trụ hạnh nhân, toàn bộ lưỡi gà và thành sau họng. Tiên lượng đặt nội khí quản thuận lợi.
• Mallampati độ 2: Quan sát thấy khẩu cái mềm, trụ hạnh nhân và phần lớn lưỡi gà, thành sau họng bị che khuất một phần.
• Mallampati độ 3: Chỉ quan sát thấy khẩu cái mềm và cuống lưỡi gà, toàn bộ các cấu trúc trụ hạnh nhân và thành sau họng bị đáy lưỡi che khuất.
• Mallampati độ 4: Chỉ quan sát thấy khẩu cái cứng, hoàn toàn không thấy khẩu cái mềm.

Mallampati độ 3 và độ 4 là các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ soi thanh quản khó và cần chuẩn bị sẵn các phương tiện hỗ trợ nâng cao trước khi khởi mê.

Khoảng cách cằm giáp và độ mở miệng

Đánh giá khoảng cách cằm giáp (thyromental distance) và độ mở miệng là các bước kiểm tra lâm sàng không thể thiếu nhằm dự đoán độ khó của đường thở theo khuyến cáo của Higgs và cộng sự (2018):

• Khoảng cách cằm giáp: Đo từ bờ trên sụn giáp đến điểm nhô nhất của cằm khi cổ ngửa tối đa. Khoảng cách dưới 6 cm (tương đương dưới 60 mm) phản ánh khoang dưới hàm nông hoặc cằm lẹm, không gian để chứa lưỡi khi gạt đèn soi bị thu hẹp, gây cản trở nghiêm trọng việc tạo trục nhìn thẳng tới thanh môn.
• Khoảng cách há miệng: Đo khoảng cách giữa hai cung răng cửa khi người bệnh há miệng tối đa. Khoảng cách dưới 3 cm (tương đương dưới 30 mm) cảnh báo không gian đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào khoang miệng bị hạn chế, gây khó khăn cho việc thao tác các dụng cụ dẫn đường.

Phân loại Cormack - Lehane khi soi thanh quản

Phân loại do Cormack và Lehane thiết lập năm 1984 mô tả hình ảnh thanh môn thực tế quan sát được qua đèn soi thanh quản trực tiếp tại thời điểm bộc lộ:

• Cormack-Lehane phân độ 1: Bộc lộ toàn bộ khe thanh môn, quan sát thấy rõ mép trước, mép sau và hai dây thanh âm.
• Cormack-Lehane phân độ 2: Chỉ quan sát thấy mép sau của thanh môn hoặc hai sụn phễu, mép trước dây thanh bị che khuất.
• Cormack-Lehane phân độ 3: Chỉ nhìn thấy nắp thanh môn nâng lên, hoàn toàn không quan sát được bất kỳ phần nào của khe thanh môn hay dây thanh.
• Cormack-Lehane phân độ 4: Hoàn toàn không nhìn thấy nắp thanh môn lẫn khe thanh môn, phác trường soi chỉ thấy khẩu cái mềm hoặc thành hầu họng.

Cormack-Lehane phân độ 3 và phân độ 4 được định nghĩa là tình trạng soi thanh quản khó, đòi hỏi can thiệp bằng các thiết bị hỗ trợ quang học, que dẫn đường chuyên dụng hoặc chuyển sang quy trình xử trí đường thở khó.

Quy trình kỹ thuật và thiết bị

Chuẩn bị và lựa chọn kích cỡ ống nội khí quản

Quy trình đặt nội khí quản đòi hỏi sự chuẩn bị đồng bộ về nhân lực, thuốc và trang thiết bị chuyên dụng:

• Kích cỡ ống nội khí quản: Ống nội khí quản chuẩn thường được làm từ nhựa polyvinyl chloride (PVC) trong suốt, có bóng chèn thể tích lớn áp lực thấp. Theo hướng dẫn thực hành của Higgs và cộng sự (2018), đường kính trong (internal diameter, ID) khuyến cáo cho nam giới trưởng thành là từ 7.5 đến 8.5 mm; đối với nữ giới trưởng thành là từ 7.0 đến 7.5 mm.
• Chiều sâu đặt ống: Chiều sâu cố định ống tính từ mốc cung răng trước ở người lớn trung bình là 19 đến 21 cm ở nữ giới và 21 đến 23 cm ở nam giới.
• Áp lực bóng chèn: Sau khi đặt ống, bóng chèn phải được bơm căng và kiểm tra áp lực bằng đồng hồ đo áp lực chuyên dụng. Hướng dẫn của Higgs và cộng sự (2018) khuyến cáo duy trì áp lực bóng chèn trong khoảng 20 đến 30 cmH2O (tương đương khoảng 15 đến 22 mmHg). Áp lực dưới 20 cmH2O làm tăng nguy cơ rò khí và hít sặc dịch hầu họng vào phổi; ngược lại, áp lực vượt quá 30 cmH2O gây chèn ép hệ vi tuần hoàn mao mạch niêm mạc khí quản, dẫn đến thiếu máu cục bộ, hoại tử và sẹo hẹp khí quản di chứng.

So sánh đèn soi thanh quản trực tiếp và đèn soi video

Đèn soi thanh quản trực tiếp với lưỡi Macintosh cong là thiết bị truyền thống đòi hỏi tạo đường ngắm thẳng từ mắt bác sĩ đến thanh môn. Trong khi đó, đèn soi thanh quản có gắn video (videolaryngoscopy) tích hợp vi camera kỹ thuật số và nguồn sáng ở đầu lưỡi đèn, truyền hình ảnh khuếch đại trực tiếp về màn hình quan sát. Bác sĩ có thể nhìn thấy thanh môn ở góc nhìn rộng mà không cần nỗ lực uốn cong các trục giải phẫu của người bệnh.

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên DEVICE do Prekker và cộng sự (2023) công bố trên tạp chí y khoa New England Journal of Medicine tiến hành trên 1417 bệnh nhân nguy kịch tại 17 trung tâm cấp cứu và hồi sức tích cực đã so sánh trực tiếp hiệu quả giữa hai phương pháp:

Tiêu chí so sánh	Đèn soi thanh quản trực tiếp (Macintosh)	Đèn soi thanh quản video (Videolaryngoscopy)
Nguyên lý bộc lộ hình ảnh	Đòi hỏi tạo đường nhìn thẳng trực tiếp qua miệng - hầu - thanh quản	Quan sát gián tiếp qua camera kỹ thuật số gắn ở đầu lưỡi đèn và màn hình hiển thị
Tỷ lệ thành công lần đầu (DEVICE 2023)	Đạt 70.8% (504 trên tổng số 712 người bệnh)	Đạt 85.1% (600 trên tổng số 705 người bệnh), chênh lệch tuyệt đối 14.3% (khoảng tin cậy 95% từ 9.9% đến 18.7%)
Tỷ lệ biến chứng nặng (DEVICE 2023)	Ghi nhận 20.9% (149 trên 712 người bệnh) gặp biến chứng nghiêm trọng	Ghi nhận 21.4% (151 trên 705 người bệnh) gặp biến chứng nghiêm trọng (khác biệt không có ý nghĩa thống kê, chênh lệch tuyệt đối 0.5%, khoảng tin cậy 95% từ -3.9% đến 4.9%)
Cải thiện phân độ Cormack-Lehane	Tầm nhìn hạn chế ở bệnh nhân béo phì, cổ ngắn hoặc bất động cột sống cổ	Giúp hạ phân độ Cormack-Lehane từ độ 3 hoặc 4 xuống độ 1 hoặc 2 rõ rệt
Khả năng phối hợp nhóm	Chỉ người thao tác chính nhìn thấy cấu trúc thanh môn	Toàn bộ kíp cấp cứu cùng quan sát màn hình, tối ưu hóa phối hợp và đào tạo
Chi phí và bảo trì	Thiết bị cơ học bền bỉ, chi phí đầu tư thấp, dễ khử khuẩn	Chi phí đầu tư ban đầu cao hơn, đòi hỏi nguồn điện và bảo dưỡng vi mạch

Kiểm tra vị trí ống nội khí quản

Nghe thông khí phổi 5 điểm trên lâm sàng

Ngay sau khi luồn ống nội khí quản và bơm bóng chèn, kíp thực hiện phải tiến hành bóp bóng kiểm tra vị trí ống theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) ban hành kèm Quyết định 1904/QĐ-BYT:

• Khám thính chẩn 5 điểm: Đặt ống nghe tại 5 vị trí kinh điển gồm 2 đỉnh phổi (vùng dưới đòn hai bên), 2 đáy phổi (vùng nách và nền phổi hai bên) và 1 điểm tại vùng thượng vị dạ dày. Rì rào phế nang phải nghe rõ, đều và đối xứng ở cả 4 vị trí phổi; đồng thời không được có tiếng thổi khí hoặc âm thanh ục ục tại vùng thượng vị.
• Quan sát chuyển động lồng ngực: Lồng ngực người bệnh phải nở đều và cân đối hai bên theo từng nhịp bóp bóng hỗ trợ.
• Dấu hiệu sương mù thành ống: Quan sát thấy hơi nước ngưng tụ trên thành trong của ống nội khí quản trong thì thở ra và mờ đi trong thì thở vào. Tuy nhiên, dấu hiệu này chỉ mang tính chất định tính hỗ trợ và không được dùng để khẳng định chắc chắn vị trí ống.

Đo nồng độ carbonic cuối kỳ thở ra (Capnography)

Mặc dù nghe phổi là bước kiểm tra ban đầu bắt buộc, các nghiên cứu đã chứng minh khám lâm sàng đơn thuần có thể bỏ sót việc đặt nhầm ống vào thực quản. Phân tích trong dự án kiểm toán quốc gia NAP4 tại Anh của Cook và cộng sự (2011) chỉ ra rằng việc không áp dụng capnography hoặc diễn giải sai kết quả thán đồ đã góp phần vào 74% các trường hợp tử vong hoặc tổn thương não vĩnh viễn liên quan đến biến cố đường thở tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực.

Do đó, hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA, 2022) và hướng dẫn của Higgs và cộng sự (2018) quy định đo nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra bằng thán đồ sóng liên tục (continuous waveform capnography) là tiêu chuẩn vàng bắt buộc để xác nhận và theo dõi vị trí ống nội khí quản:

• Khi ống nằm đúng trong khí quản, thán đồ ghi nhận dạng sóng vuông ổn định và liên tục qua nhiều nhịp thở, với nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra ETCO2 bình thường dao động trong khoảng 35 đến 45 mmHg (tương đương 4.6 đến 6.0 kPa).
• Nếu ống nằm nhầm trong thực quản, thán đồ sẽ hoàn toàn không có sóng hoặc chỉ có vài sóng nhỏ suy giảm nhanh chóng về 0 sau một vài nhịp thông khí đầu tiên.

Kiểm tra vị trí bằng chụp X-quang ngực thẳng

Chụp X-quang ngực thẳng tại giường là phương pháp cận lâm sàng cần thiết sau khi hoàn tất cố định ống để đánh giá chính xác độ sâu của ống trong lồng ngực. Theo tiêu chuẩn của Higgs và cộng sự (2018):

• Đầu tận của ống nội khí quản phải nằm ở đoạn giữa khí quản, cách ngã ba khí phế quản (carina) từ 3 đến 5 cm khi đầu người bệnh ở tư thế trung gian.
• Vị trí này đảm bảo khoảng cách an toàn để đầu ống không bị tụt lên trên thanh môn khi người bệnh ngửa cổ và không trượt sâu vào phế quản gốc phải khi người bệnh gập cổ.

Tai biến, biến chứng và xử trí lâm sàng

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân cấp cứu và hồi sức tích cực là thủ thuật có nguy cơ tai biến cao. Nghiên cứu của Trần Văn Khoa và cộng sự (2023) thực hiện tại Trung tâm Cấp cứu A9 thuộc Bệnh viện Bạch Mai trên 134 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ có ít nhất một biến chứng lên tới 38.8% (52 bệnh nhân), phản ánh đúng mức độ nguy cơ được các tổng quan quốc tế ghi nhận dao động từ 30% đến 50% tùy điều kiện hồi sức.

Tụt huyết áp và suy sụp huyết động sau can thiệp

Tụt huyết áp là biến chứng xuất hiện nhiều nhất sau khi đặt ống nội khí quản cấp cứu:

• Tỷ lệ ghi nhận: Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, biến chứng tụt huyết áp xảy ra ở 37 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 27.8% tổng số ca can thiệp (Trần Văn Khoa và cs., 2023). Biến chứng ngừng tuần hoàn xảy ra ở 6 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 4.5%.
• Cơ chế sinh lý bệnh: Bắt nguồn từ việc thuốc an thần khởi mê làm giãn mạch và ức chế trương lực giao cảm nội sinh; kết hợp với việc chuyển từ cơ chế thở áp lực âm tự nhiên sang thông khí nhân tạo áp lực dương làm gia tăng áp lực trong lồng ngực, gây cản trở dòng máu tĩnh mạch trở về tâm nhĩ phải và làm sụt giảm thể tích nhát bóp tim.
• Yếu tố tiên lượng: Nghiên cứu của Trần Văn Khoa và cộng sự (2023) xác định chỉ số sốc (shock index, SI) từ 0.8 trở lên và độ tuổi từ 65 trở lên là các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tụt huyết áp. Xử trí bao gồm hồi sức bù dịch tối ưu trước khi can thiệp và chuẩn bị sẵn thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch để duy trì huyết áp động mạch mục tiêu.

Đặt nhầm ống vào thực quản

Đặt nhầm ống vào thực quản là tai biến tối khẩn cấp. Nếu không được phát hiện kịp thời qua capnography, việc thông khí vào dạ dày sẽ gây trướng dạ dày, trào ngược dịch vị và nhanh chóng dẫn đến thiếu oxy não không hồi phục:

• Dấu hiệu nhận biết: Mất sóng capnography, nghe thấy tiếng ục ục lớn ở vùng thượng vị, không có rì rào phế nang hai phổi và độ bão hòa oxy SpO2 tụt nhanh.
• Xử trí: Phải rút ống nội khí quản ra ngay lập tức, tiến hành thông khí bóp bóng qua mặt nạ với oxy nồng độ cao để phục hồi oxy hóa máu, sau đó đánh giá lại và chuẩn bị đặt lại ống với người hỗ trợ hoặc chuyển đổi sang đèn soi video.

Đặt ống sâu vào phế quản gốc phải

Do phế quản gốc phải có khẩu kính lớn hơn, dốc hơn và tạo góc tù hơn với trục khí quản so với phế quản gốc trái, ống nội khí quản luồn quá sâu sẽ có xu hướng đi thẳng vào phế quản phải:

• Hậu quả: Gây mất thông khí hoàn toàn ở phổi trái dẫn đến xẹp phổi trái, thiếu oxy máu; đồng thời gây thông khí áp lực quá mức tại một bên phổi phải, làm tăng nguy cơ tổn thương áp lực và tràn khí màng phổi (nghiên cứu tại Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ tràn khí màng phổi là 1.5%, theo Trần Văn Khoa và cs., 2023).
• Xử trí: Xả bóng chèn, từ từ rút ống lùi lại khoảng 2 đến 3 cm trong khi liên tục nghe phổi hai bên bằng ống nghe cho đến khi rì rào phế nang trở lại cân đối, sau đó kiểm tra lại áp lực bóng chèn và cố định chắc chắn.

Chấn thương cơ học và phản xạ co thắt

Quá trình thao tác đặt ống có thể gây các biến chứng chấn thương đường hô hấp trên:

• Tổn thương cơ học: Gãy răng hoặc bật răng (đặc biệt khi tì đè lưỡi đèn sai kỹ thuật lên cung răng trên), rách niêm mạc hầu họng, rách dây thanh âm hoặc trật khớp sụn phễu. Tỷ lệ chấn thương đường thở ghi nhận tại Bệnh viện Bạch Mai là 2.2% (Trần Văn Khoa và cs., 2023). Ngoài ra, tỷ lệ thiếu oxy máu nặng ghi nhận là 2.2% và tỷ lệ hít sặc dịch vị là 0.7%.
• Co thắt thanh quản và phế quản: Phản xạ bảo vệ xuất hiện khi đầu ống kích thích niêm mạc thanh khí quản trong điều kiện an thần gây mê chưa đủ độ sâu. Xử trí bằng cách làm sâu an thần, sử dụng thuốc giãn cơ phù hợp và hỗ trợ thông khí áp lực dương.

Giới hạn kỹ thuật và các biện pháp thay thế

Thuật toán tiếp cận bậc thang của Hiệp hội Đường thở khó (DAS 2015)

Báo cáo NAP4 của Cook và cộng sự (2011) đã nhấn mạnh nguy cơ biến chứng đường thở nặng tại khoa cấp cứu cao gấp 36 lần và tại khoa hồi sức tích cực cao gấp 56 lần so với phòng mổ. Việc cố gắng nỗ lực đặt nội khí quản nhiều lần khi không bộc lộ được thanh môn sẽ làm đường thở bị phù nề, chảy máu và nhanh chóng đẩy người bệnh vào tình thế không thể đặt ống, không thể thông khí (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate - CICO). Do đó, Hiệp hội Đường thở khó Anh (DAS, 2015) đã ban hành lưu đồ chuẩn gồm 4 kế hoạch can thiệp tuần tự:

• Kế hoạch A (Plan A): Khởi đầu bằng soi thanh quản và đặt nội khí quản tối ưu hóa (kết hợp đèn soi video, que dẫn đường bougie). Hướng dẫn quy định giới hạn tối đa 3 lần nỗ lực soi thanh quản (hoặc 3+1 lần nếu có sự tham gia của một bác sĩ giàu kinh nghiệm hơn) để tránh gây chấn thương đường thở.
• Kế hoạch B (Plan B): Khi Kế hoạch A thất bại, chuyển ngay sang duy trì oxy hóa máu bằng thiết bị trên thanh môn. Giới hạn tối đa 3 lần thử đặt thiết bị trên thanh môn.
• Kế hoạch C (Plan C): Nếu Kế hoạch B thất bại, chuyển sang thông khí qua mặt nạ bóp bóng bằng hai người kết hợp canun hầu miệng hoặc hầu mũi nhằm duy trì oxy hóa máu.
• Kế hoạch D (Plan D): Khi oxy hóa máu thất bại hoàn toàn ở Kế hoạch C và rơi vào tình huống CICO nguy kịch, tiến hành can thiệp đường thở ngoại khoa khẩn cấp qua mặt trước cổ (eFONA).

Mặt nạ thanh quản (LMA)

Mặt nạ thanh quản (Laryngeal Mask Airway, LMA) là thiết bị trên thanh môn được đặt vào hạ họng nhằm bịt kín xung quanh lối vào thanh môn mà không cần luồn qua dây thanh. Trong cấp cứu đường thở khó, mặt nạ thanh quản đóng vai trò là phương tiện cứu vãn oxy hóa máu nhanh chóng khi không thể đặt ống nội khí quản. Các dòng mặt nạ thanh quản thế hệ mới tích hợp thêm đường hút dịch dạ dày riêng biệt giúp giảm áp lực dạ dày và hạn chế nguy cơ sặc phổi. Tuy nhiên, mặt nạ thanh quản không bảo vệ tuyệt đối đường thở khỏi dịch trào ngược và không thể duy trì thông khí kiểm soát kéo dài nhiều tuần như ống nội khí quản.

Mở màng nhẫn giáp cấp cứu bằng dao mổ

Khi người bệnh rơi vào kịch bản CICO, mở màng nhẫn giáp cấp cứu bằng dao mổ (scalpel cricothyroidotomy) là can thiệp ngoại khoa khẩn cấp tối hậu được khuyến cáo bởi cả DAS (2015) và ASA (2022) để giải cứu tính mạng người bệnh trong vài phút:

• Giải phẫu can thiệp: Màng nhẫn giáp nằm nông ngay dưới da cổ, giữa bờ dưới sụn giáp và bờ trên sụn nhẫn, là vị trí giải phẫu không có mạch máu lớn đi qua, cho phép tiếp cận khí đạo nhanh nhất.
• Kỹ thuật dao mổ - que dẫn đường - ống: Dùng dao mổ rạch ngang màng nhẫn giáp, xoay lưỡi dao để mở rộng khe màng, luồn que dẫn đường bougie qua vết rạch vào lòng khí quản, sau đó trượt ống nội khí quản nhỏ (đường kính trong 6.0 mm) qua que dẫn đường vào khí quản, bơm bóng chèn và kết nối với máy thở hoặc bóng hồi sức. Phương pháp này giúp tái lập thông khí oxy cứu sống người bệnh trước khi tổn thương não do thiếu oxy xảy ra.

Đặt nội khí quản khi người bệnh tỉnh (Awake Intubation)

Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA, 2022) nhấn mạnh rằng đối với các trường hợp người bệnh đã được tiên lượng đường thở khó rõ ràng trước mổ (như dị tật hàm mặt nặng, cứng khớp thái dương hàm, khối u thanh quản lớn), phương pháp đặt nội khí quản khi người bệnh còn tỉnh và tự thở là chiến lược an toàn hàng đầu. Bác sĩ tiến hành gây tê tại chỗ niêm mạc vùng hầu họng và thanh quản, sử dụng ống nội soi mềm sợi quang hoặc đèn soi video để luồn ống vào khí quản một cách an toàn mà không làm mất trương lực cơ hô hấp của người bệnh.