Áp xe trung thất (Mediastinal abscess) là ổ tích tụ mủ khu trú hoặc lan tỏa trong khoang trung thất, phát sinh do nhiễm trùng hoại tử sâu vùng cổ lan xuống (viêm trung thất hoại tử lan xuống), thủng thực quản hoặc biến chứng sau phẫu thuật mở ngực.
Giải phẫu các khoang trung thất và đường lan truyền nhiễm trùng
Trung thất là khoang giải phẫu nằm ở trung tâm lồng ngực, được giới hạn bởi xương ức ở phía trước, cột sống ngực ở phía sau, hai màng phổi trung thất ở hai bên và cơ hoành ở phía dưới. Khoang này chứa các cơ quan sống còn bao gồm tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn, khí phế quản, thực quản và hệ thống hạch bạch huyết phong phú.
Áp xe trung thất là một trong những cấp cứu ngoại khoa lồng ngực nặng nề nhất với tỷ lệ tử vong lịch sử từ 30% đến 50%. Căn nguyên sinh bệnh học thường phát sinh theo ba con đường chính:
- Viêm trung thất hoại tử lan xuống (Descending Necrotizing Mediastinitis - DNM): Chiếm đa số các trường hợp, bắt nguồn từ các ổ nhiễm trùng sâu vùng hàm mặt và cổ (áp xe cuống răng, viêm mô tế bào Ludwig, áp xe quanh amiđan). Nhiễm trùng lan dọc theo các khoang mạc cổ sâu lỏng lẻo chịu tác động của trọng lực và áp lực âm trong lồng ngực, đặc biệt qua khoang sau hầu (retropharyngeal space) và khoang nguy hiểm (danger space - nằm giữa lá trước sống và lá cánh) đổ thẳng vào trung thất sau.
- Thủng thực quản: Do dị vật sắc nhọn (xương cá, xương gà), tai biến thủ thuật nội soi tiêu hóa, hoặc vỡ thực quản tự phát do nôn ói dữ dội (hội chứng Boerhaave). Thủng thực quản giải phóng dịch tiêu hóa chứa acid và vi khuẩn vào trung thất gây viêm hoại tử cực kỳ cấp tính.
- Nhiễm trùng sau phẫu thuật cưa xương ức (Poststernotomy mediastinitis): Xảy ra sau phẫu thuật tim mở (bắc cầu mạch vành, thay van tim), ổ áp xe hình thành từ xương ức bị viêm tủy xương lan sâu vào trung thất trước.
Vi sinh vật học và bệnh sinh toan chuyển hóa
Áp xe trung thất thường mang tính chất nhiễm trùng đa vi khuẩn phối hợp (polymicrobial infection) với sự cộng hưởng độc lực giữa vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí:
| Nhóm vi khuẩn | Các chủng vi khuẩn phân lập phổ biến | Cơ chế độc lực và vai trò bệnh sinh |
|---|---|---|
| Vi khuẩn kỵ khí (Anaerobes) | Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum. | Tiết enzym collagenase, heparinase và độc tố hoại tử mô, tạo khí trong mô mềm (hình ảnh khí trung thất), phát triển mạnh trong môi trường thiếu oxy. |
| Cầu khuẩn Gram dương | Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (kể cả MRSA). | Phá hủy màng tế bào, tiết độc tố gây đáp ứng viêm hệ thống bùng phát (SIRS) và sốc nhiễm khuẩn nhanh chóng. |
| Trực khuẩn Gram âm | Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. | Thường gặp trong thủng thực quản hoặc nhiễm trùng bệnh viện sau mổ ngực; tiết nội độc tố LPS gây tụt huyết áp và suy đa tạng. |
Triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh
Bệnh cảnh lâm sàng thường khởi phát rầm rộ với hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng: sốt cao rét run, mạch nhanh, khó thở, đau ngực sau xương ức dữ dội lan ra sau lưng hoặc lên cổ, nuốt đau, nuốt khó, và khàn tiếng. Trường hợp nặng có thể xuất hiện dấu hiệu phù áo khoác (chèn ép tĩnh mạch chủ trên), tím tái và tụt huyết áp trong bối cảnh sốc nhiễm trùng.
Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có tiêm thuốc cản quang ngực và cổ là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng bắt buộc phải thực hiện khẩn cấp. Các dấu hiệu điển hình bao gồm: thâm nhiễm mỡ trung thất diện rộng, các ổ tụ dịch/mủ có vỏ ngấm thuốc viền, sự hiện diện của các bóng khí bất thường trong trung thất, tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim đi kèm, và mất tính liên tục của thành thực quản hoặc xương ức.
Nguyên tắc xử trí ngoại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực
Cứu sống bệnh nhân áp xe trung thất đòi hỏi hành động can thiệp phẫu thuật khẩn cấp kết hợp hồi sức nội khoa chuyên sâu:
- Dẫn lưu ngoại khoa triệt để: Mổ mở cổ bên để dẫn lưu trung thất trên; đối với trung thất sau dưới mức đốt sống T4, bắt buộc phải phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) hoặc mở ngực sau bên (thoracotomy) để bộc lộ toàn bộ khoang trung thất, cắt lọc triệt để mô hoại tử, bóc vỏ màng phổi và đặt các ống dẫn lưu kích thước lớn để súc rửa liên tục.
- Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch liều cao: Khởi đầu ngay lập tức phác đồ kinh nghiệm bao phủ vi khuẩn kỵ khí, gram âm và MRSA (carbapenem như meropenem phối hợp vancomycin hoặc linezolid), sau đó điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ từ mủ dẫn lưu.
- Kiểm soát căn nguyên: Khâu phục hồi lỗ thủng thực quản kết hợp dẫn lưu bảo vệ hoặc mở thông dạ dày/hỗng tràng nuôi dưỡng; cố định lại xương ức và hút áp lực âm (VAC therapy) cho viêm trung thất sau mổ tim.
- Hồi sức sốc nhiễm khuẩn: Bù dịch theo mục tiêu, sử dụng thuốc vận mạch (noradrenaline), thông khí bảo vệ phổi và lọc máu liên tục (CRRT) kiểm soát cơn bão cytokine.