Phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video-assisted thoracic surgery - VATS) là phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu vào khoang màng phổi, trung thất và nhu mô phổi thông qua các vết rạch da nhỏ từ 1 đến 3 cm ở các khoang liên sườn, sử dụng hệ thống camera nội soi quang học truyền hình ảnh độ phân giải cao và các dụng cụ phẫu thuật vi phẫu chuyên dụng.
Lịch sử phát triển và bước ngoặt cách mạng ngoại khoa lồng ngực
Trước thập niên 1990, các can thiệp lồng ngực chủ yếu dựa vào phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn (posterolateral thoracotomy) - một đường rạch dài từ 15 đến 25 cm đòi hỏi phải cắt đứt các khối cơ lớn của thành ngực (cơ lưng rộng, cơ răng trước) và dùng dụng cụ banh rộng xương sườn (rib spreader). Mổ mở ngực gây ra sang chấn cơ học cực kỳ nặng nề, đau đớn dữ dội kéo dài sau mổ, suy giảm chức năng thông khí phổi nghiêm trọng và tỷ lệ biến chứng cao.
Sự ra đời của hệ thống camera nội soi quang học kết hợp nguồn sáng lạnh và màn hình độ nét cao vào đầu những năm 1990 đã mở đường cho kỷ nguyên VATS. Ban đầu, kỹ thuật này chỉ được áp dụng trong các thủ thuật chẩn đoán như sinh thiết màng phổi hoặc cắt đốt kén khí đơn giản. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển vượt bậc của các dụng cụ cắt nối cơ học nội soi (endostapler) và dao mổ siêu âm/plasma, VATS đã tiến triển mạnh mẽ thành phương pháp chuẩn mực trong phẫu thuật cắt thùy phổi ung thư, nạo vét hạch trung thất và cắt bỏ u trung thất phức tạp.
Đặc biệt, trong hơn một thập kỷ qua, kỹ thuật VATS đã chứng kiến sự chuyển biến từ phương pháp đa cổng (3-4 cổng mổ) sang phẫu thuật nội soi lồng ngực một cổng (Uniportal VATS) do Diego Gonzalez-Rivas tiên phong, chỉ cần một đường rạch duy nhất khoảng 3–4 cm, giúp giảm thiểu tối đa tổn thương các dây thần kinh liên sườn.
Chỉ định lâm sàng và phạm vi can thiệp
Phẫu thuật nội soi lồng ngực hiện nay được chỉ định rộng rãi trong cả chẩn đoán và điều trị bệnh lý lồng ngực:
- Ung thư phổi giai đoạn sớm (Giai đoạn I - II, một phần IIIA): Phẫu thuật cắt thùy phổi (lobectomy), cắt phân thùy giải phẫu (segmentectomy) kết hợp nạo vét hạch bạch huyết trung thất hệ thống. VATS được các hướng dẫn quốc tế (NCCN, ESMO) khuyến cáo là tiêu chuẩn vàng vượt trội hơn mổ mở.
- Bệnh lý màng phổi: Cắt kén khí phổi (bullectomy) và gây dính màng phổi điều trị tràn khí màng phổi tự phát tái phát; bóc vỏ màng phổi và súc rửa khoang lồng ngực điều trị tràn mủ màng phổi giai đoạn hóa mủ hoặc vách hóa; sinh thiết màng phổi chẩn đoán tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân.
- Bệnh lý trung thất: Cắt bỏ u tuyến ức (thymectomy) điều trị bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) hoặc u nang trung thất trước; phẫu thuật cắt bỏ u thần kinh trung thất sau.
- Bệnh lý thần kinh thực vật: Nội soi cắt hạch giao cảm ngực (thoracic sympathectomy T2-T4) điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay kháng trị.
- Chấn thương ngực: Thám sát cầm máu thành ngực, xử lý rách cơ hoành và dẫn lưu máu đông khoang màng phổi do chấn thương kín hoặc vết thương thấu ngực ổn định huyết động.
Ưu điểm lâm sàng vượt trội so với phẫu thuật mổ mở
Hàng loạt thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và các phân tích tổng hợp quy mô lớn đã chứng minh VATS mang lại lợi ích lâm sàng vượt trội toàn diện:
- Giảm đau sau mổ và giảm sử dụng opioid: Do không cắt đứt cơ thành ngực và không dùng dụng cụ banh xương sườn (nguyên nhân chính gây đè ép gãy xương sườn và chèn ép thần kinh liên sườn), bệnh nhân ít đau hơn rất nhiều, giảm nhu cầu dùng morphin hậu phẫu.
- Bảo tồn chức năng thông khí hô hấp: Dung tích sống gắng sức (FVC) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) suy giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn đáng kể so với mổ mở, đặc biệt có lợi ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đi kèm.
- Giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi bệnh viện và rối loạn nhịp tim sau mổ giảm rõ rệt. Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi ngắn hơn và thời gian nằm viện trung bình giảm từ 7-10 ngày xuống còn 3-5 ngày.
- Bảo tồn hệ miễn dịch tế bào: Nồng độ các cytokine gây viêm toàn thân (IL-6, C-reactive protein) sau mổ VATS thấp hơn so với mổ mở ngực, giúp giảm tình trạng ức chế miễn dịch tạm thời sau phẫu thuật, tạo điều kiện cho bệnh nhân sớm tiếp cận hóa trị/xạ trị bổ trợ.
Kỹ thuật mổ và trang thiết bị chuyên dụng
Ca mổ VATS tiêu chuẩn đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng giữa kíp phẫu thuật và kíp gây mê hồi sức:
- Gây mê thông khí chọn lọc một phổi (One-lung ventilation - OLV): Sử dụng ống nội khí quản hai nòng (double-lumen tube) hoặc que chẹn phế quản (bronchial blocker) để làm xẹp hoàn toàn lá phổi bên phẫu thuật, tạo khoảng không gian thao tác rộng rãi và an toàn trong khoang màng phổi.
- Hệ thống hiển thị hình ảnh 4K/3D: Ống nội soi nghiêng 30 độ truyền hình ảnh phóng đại đa chiều giúp phẫu thuật viên nhận diện rõ ràng các cấu trúc vi mạch máu phổi, phế quản và các hạch bạch huyết nhỏ.
- Dụng cụ cắt nối tự động (Endostaplers): Các máy dập ghim chuyên dụng có khớp uốn cong linh hoạt dùng để kẹp cắt và khâu kín các nhánh động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, phế quản thùy và nhu mô phổi một cách tuyệt đối vô khuẩn và an toàn.
- Dụng cụ phẫu thuật vi phẫu lồng ngực: Kéo nội soi uốn cong, kẹp phẫu tích mạch máu, móc điện đông và dụng cụ cầm máu năng lượng cao (dao siêu âm Harmonic, dao hàn mạch LigaSure) giúp cầm máu khô ráo và bóc tách hạch chính xác.
Chương trình Phục hồi sớm sau phẫu thuật (ERAS trong ngoại lồng ngực)
Sự kết hợp giữa phẫu thuật VATS và chương trình Tối ưu hóa phục hồi sớm sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS) đã tạo nên bước đột phá lớn trong chăm sóc ngoại lồng ngực:
- Giảm đau đa mô thức không opioid: Phối hợp gây tê mặt phẳng cơ dựng gai (ESP block) hoặc gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm trước khi rạch da, kết hợp truyền paracetamol và NSAIDs tĩnh mạch, hạn chế tối đa morphin.
- Quản lý dẫn lưu màng phổi thông minh: Áp dụng hệ thống dẫn lưu kỹ thuật số có đo áp lực và rò khí liên tục (digital drainage systems), cho phép rút ống dẫn lưu sớm trong vòng 24–48 giờ khi lượng dịch dưới 200–300 mL/ngày và không còn rò khí.
- Vận động sớm và dinh dưỡng chu phẫu: Khuyến khích người bệnh ngồi dậy và tập đi lại sau mổ 4–6 giờ, tập thở bằng dụng cụ phế dung kế (incentive spirometer) để chống xẹp phổi và nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm ngay sau tỉnh mê.
Phẫu thuật Robot hỗ trợ lồng ngực (RATS) và xu hướng tương lai
Tiếp nối thành công của VATS, phẫu thuật nội soi lồng ngực có robot hỗ trợ (Robotic-assisted thoracic surgery - RATS) với hệ thống da Vinci đang phát triển nhanh chóng. Cánh tay robot mô phỏng cổ tay con người với 7 bậc tự do và khả năng lọc rung cơ học tuyệt đối giúp phẫu thuật viên thực hiện các thao tác phẫu tích hạch trung thất sâu và khâu nối mạch máu phế quản tinh xảo hơn nữa. Ngoài ra, việc ứng dụng hình ảnh huỳnh quang Indocyanine Green (ICG) định vị ranh giới phân thùy giải phẫu và công nghệ định vị khối u phổi bằng camera điều hướng ảo (electromagnetic navigation bronchoscopy) đang định hình tương lai ngoại khoa lồng ngực chính xác cao.
Chống chỉ định và tai biến phẫu thuật
Các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối của phẫu thuật nội soi lồng ngực bao gồm:
- Khoang màng phổi dính đặc hoàn toàn (dense pleural adhesions): Tiền sử phẫu thuật lồng ngực mổ mở trước đó hoặc viêm màng phổi lao cũ gây dính mất khoang màng phổi, không tạo được không gian đưa dụng cụ.
- U xâm lấn mạch máu lớn hoặc thành ngực rộng: Khối u phổi xâm lấn thân chung động mạch phổi, tâm nhĩ trái hoặc quai động mạch chủ đòi hỏi kỹ thuật tạo hình mạch máu phức tạp.
- Không thể dung nạp thông khí một phổi: Bệnh nhân có chức năng hô hấp phổi đối bên quá kém, SpO2 hạ sâu không kiểm soát được khi làm xẹp một phổi.
Biến chứng nguy hiểm nhất của VATS là rách mạch máu lớn trong phổi (động mạch phổi, tĩnh mạch phổi) gây chảy máu ồ ạt trong khoang ngực. Khi gặp tai biến này, phẫu thuật viên phải lập tức chuyển mổ mở khẩn cấp (conversion to thoracotomy) để kiểm soát cầm máu, bảo đảm an toàn sinh mạng người bệnh.