Anaesthesia and Intensive Care

Pain and postoperative nausea and vomiting (PONV) are common problems after gynaecologic laparoscopy. Two recent studies have shown that morphine requirements and PONV are lower when a LMA ProSeal™ is used, rather than an endotracheal tube (ETT), for female patients undergoing breast and gynaecological surgery. We conducted a patient and observer-blinded randomised controlled trial, recruiting non-obese women without gastro-oesophageal reflux undergoing laparoscopic gynaecological surgery. Patients received a standardised relaxant general anaesthetic and then were randomised to receive either an LMA ProSeal or an endotracheal tube. Patients were assessed at two and 24 hours post-anaesthesia. The primary outcome was postoperative pain score and secondary endpoints included morphine consumption, postoperative emesis and adverse upper airway symptoms.

We recruited 116 patients to the study, 57 patients in the ETT group and 59 patients in the LMA ProSeal group. The patients were similar in demographic and surgical characteristics. At two hours, the ETT group was similar to the LMA ProSeal group in regards to pain scores (verbal rating scale 3.0 vs 3.5, P=0.86), morphine consumption (7.2 vs 7.4 mg, P=0.56) and PONV (47.4 vs 47.5%, P=0.99). After 24 hours, pain scores and PONV rates were also similar. No significant difference in rates of sore throat or dysphagia was observed between the ETT and LMA ProSeal groups. No significant complications were attributable to either airway device.

The LMA ProSeal did not decrease pain or PONV in patients undergoing gynaecological laparoscopy when compared to endotracheal intubation.

Một kỹ thuật gây mê cho phẫu thuật vi phẫu thanh quản được mô tả và đánh giá bằng cách sử dụng truyền tĩnh mạch propofol và lignocaine tại chỗ, với bệnh nhân thở một cách tự phát mà không cần ống nội khí quản. Tám mươi bệnh nhân trưởng thành được chia thành hai nhóm theo tình trạng ASA của họ (Nhóm A; 58 ASA I và II; Nhóm B; 22 ASA III và IV) đã được phân tích. Điều kiện phẫu thuật tốt ở tất cả nhưng một trường hợp. Gây mê tốt được đạt được ở khoảng 70% bệnh nhân. Nhu cầu về propofol ít hơn ở Nhóm B. Huyết áp giảm đáng kể sau khi khởi mê (P < 0.001) nhưng trở lại gần giá trị trước phẫu thuật sau mười phút ở bệnh nhân Nhóm A, trong khi hồi phục chậm hơn ở Nhóm B. Ngừng thở xảy ra trong quá trình khởi mê ở khoảng 40% bệnh nhân tổng thể. P_aco₂ cho thấy sự gia tăng nhỏ tương tự ở cả hai nhóm. Ôxy hóa là đầy đủ. Kết quả cho thấy propofol là một sự truyền tĩnh mạch trong kỹ thuật không cần ống này là chấp nhận được. Do kỹ thuật này được coi là có thể nguy hiểm ở những bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở trên, nên những bệnh nhân như vậy không được đưa vào nghiên cứu này.

Nghiên cứu này so sánh phản ứng của lưu lượng tim đối với các can thiệp huyết động như được đo bằng ba thiết bị theo dõi tối thiểu xâm lấn (Máy theo dõi Doppler thực quản, VigileoFlotrac và LiDCOrapid) với phản ứng được đo đồng thời bằng phương pháp nhiệt loãng, ở bệnh nhân phẫu thuật tim. Nghiên cứu cũng đánh giá độ chính xác và độ lệch của các thiết bị này so với đo nhiệt loãng.

Sau khi cung cấp một khối lượng dịch tối thiểu 250 ml, sự thay đổi lưu lượng tim được đo giữa các thiết bị là khác nhau, cho thấy sự gia tăng với phương pháp nhiệt loãng trong 82% các đo lường, thiết bị Doppler thực quản 68%, VigileoFlotrac 57% và LiDCOrapid 41%. Khi so sánh các thiết bị thử nghiệm với phương pháp nhiệt loáng, thống kê kappa cho thấy ở mức tốt nhất chỉ có sự đồng thuận công bằng, thiết bị Doppler thực quản 0.34, LiDCOrapid 0.28 và VigileoFlotrac -0.03. Sau khi quản lý vasopressor, cũng có sự biến động đáng kể trong sự thay đổi lưu lượng tim được đo bởi các thiết bị. Sử dụng phân tích Bland-Altman, độ chính xác của các thiết bị so với việc đo nhiệt loãng cho thấy độ lệch tối thiểu, nhưng giới hạn đồng thuận rất rộng với các lỗi phần trăm của thiết bị Doppler thực quản 64.5%, VigileoFlotrac 47.6% và LiDCOrapid 54.2%. Những phát hiện này chỉ ra rằng ba thiết bị này khác nhau trong các phản ứng của chúng, không luôn cung cấp cùng một thông tin như nhiệt loãng và không nên được sử dụng thay thế lẫn nhau để theo dõi những thay đổi của lưu lượng tim.

Hen suyễn nhạy cảm với aspirin, hen suyễn không dung nạp aspirin, và bệnh đường hô hấp tăng nặng do aspirin (hoặc thuốc kháng viêm không steroid [NSAID]) là những thuật ngữ mô tả một rối loạn thường ảnh hưởng đến người lớn trên 30 tuổi. Với nhận thức này, ibuprofen đã được dùng để điều trị đau sau phẫu thuật cho một cậu bé 17 tuổi mắc bệnh viêm mũi dị ứng và có tiền sử hen suyễn nặng (khi đó đã được kiểm soát tốt), cậu sau đó đã trải qua một cơn hen suyễn nặng. Phân tích tài liệu liên quan đến trường hợp này nhấn mạnh bốn điểm như sau:

1) Hen suyễn tăng nặng do NSAID không chỉ là rối loạn ở người lớn; nó xảy ra đến 2% ở trẻ em bị hen suyễn, có thể gần 30% ở trẻ lớn hơn có hen suyễn nặng và bệnh lý mũi.

2) Phản ứng hen suyễn phụ thuộc vào liều lượng và có thể xảy ra với các liều dưới ngưỡng trị liệu. Thử thách bằng đường uống với NSAID/aspirin nên được thực hiện trong một môi trường mà có thể quản lý một cơn hen suyễn nặng một cách thích hợp.

3) Việc sử dụng NSAID không chọn lọc [ưu tiên COX-1] nên được tránh khi đã biết hoặc nghi ngờ về độ nhạy trong trường hợp người lớn và thanh thiếu niên bị hen suyễn nặng và viêm xoang mạn tính hoặc polyp mũi. Việc sử dụng những tác nhân này ở trẻ nhỏ có triệu chứng khò khè nhẹ thoáng qua có thể an toàn.

4) Việc sử dụng paracetamol có thể là an toàn, nhưng bệnh lý đường hô hấp tăng nặng do aspirin có thể xảy ra với liều lâm sàng ở một nhóm bệnh nhân mắc bệnh lý đường hô hấp tăng nặng do aspirin. Các chất ức chế chọn lọc COX-2 có thể là an toàn, mặc dù điều này vẫn còn gây tranh cãi. Các thuốc giảm đau opioid và tramadol là những lựa chọn thích hợp cho bệnh nhân có độ nhạy được biết hoặc nghi ngờ.

Nhân viên y tế và điều dưỡng chăm sóc tích cực tự đánh giá kỹ năng giao tiếp của họ được cải thiện sau khi tham gia hội thảo thuộc Chương trình Giáo dục Bệnh viện Tặng Tình nguyện Châu Âu (EDHEP). Một nghiên cứu tiềm năng đã được thực hiện để xác định tác động của EDHEP đến kỹ năng giao tiếp. Các cặp bác sĩ-y tá từ 10 Đơn vị Chăm sóc Tích cực thí nghiệm và 10 Đơn vị Chăm sóc Tích cực đối chứng đã thực hiện hai cuộc gặp gỡ giả định chuẩn hóa với người thân (Thông báo Tin xấu và Yêu cầu Tặng Tình nguyện) tại ba thời điểm đo lường (trước, sau và theo dõi).

Các y tá không cho thấy sự thay đổi về kỹ năng giao tiếp. Các bác sĩ nhóm thí nghiệm cho thấy sự cải thiện đáng kể trong việc thông báo tin xấu và yêu cầu tặng tình nguyện; hầu hết những cải thiện này không được duy trì. Các bác sĩ nhóm đối chứng cho thấy một số cải thiện trong việc thông báo tin xấu, cho thấy rằng sự tham gia vào việc đo lường tự nó khởi đầu một số thay đổi tạm thời trong kỹ năng giao tiếp.

Tham gia EDHEP dẫn đến sự cải thiện đáng kể ở một số kỹ năng giao tiếp cần thiết trong việc thông báo tin xấu và yêu cầu tặng tình nguyện, nhưng không phải tất cả. Cần nghiên cứu thêm để xác định những yếu tố bổ sung ngoài EDHEP có thể góp phần vào sự thay đổi bền vững trong những kỹ năng nhất định này.

Các rối loạn đông máu có thể xảy ra sau khi cắt gan không biến chứng ở những bệnh nhân có hồ sơ đông máu và xét nghiệm chức năng gan bình thường trước phẫu thuật. Chúng tôi trình bày một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện tại một bệnh viện đại học chăm sóc bệnh nhân thứ cấp, kiểm tra những thay đổi trong các xét nghiệm chức năng gan và hồ sơ đông máu ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt gan. Dữ liệu đã được thu thập cho 124 bệnh nhân. Khi so sánh với các giá trị trước phẫu thuật, thời gian prothrombin đã tăng đáng kể trong suốt thời gian sau phẫu thuật. Sự kéo dài thời gian prothrombin có liên quan đến cả thời gian phẫu thuật và trọng lượng cắt gan. Không có mối liên hệ nào giữa thời gian prothrombin và độ tuổi bệnh nhân. Các rối loạn đông máu xảy ra sau khi cắt gan ngay cả ở những bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan và đông máu bình thường trước phẫu thuật. Điều này có ý nghĩa đối với thực hành gây mê, đặc biệt là khi xem xét việc sử dụng ống thông tủy sống ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt gan.

Một đánh giá hồi cứu các biểu đồ gây mê sản khoa đã được thực hiện cho tất cả các sản phụ nhận được gây mê khu vực trong suốt 22 tháng. Tỷ lệ đau đầu, đau đầu sau chọc ống tủy (PDPH) và các biến chứng khác của gây mê khu vực đã được đánh giá trước đó đã được ghi nhận, cũng như kỹ thuật gây mê được sử dụng (gây mê ngoài màng cứng hoặc kết hợp tủy sống ngoài màng cứng (CSE)). PDPH là hiếm gặp (0,44%) và xảy ra với tần suất tương tự ở những người được quản lý bằng gây mê ngoài màng cứng hoặc gây mê hoặc giảm đau CSE. Chỉ số kim chọc tủy (27 hoặc 29) không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc PDPH. Sau khi sử dụng kỹ thuật CSE, ống thông ngoài màng cứng cho hiệu quả giảm đau/gây mê đáng tin cậy hơn so với kỹ thuật gây mê ngoài màng cứng thông thường (tỷ lệ 1,49% so với 3,18% về số lượng ống thông bị thay thế tương ứng). Chúng tôi kết luận, dựa trên kết quả của đánh giá hồi cứu này, rằng CSE là chấp nhận được về mặt tỷ lệ xảy ra PDPH và có thể có lợi trong việc đặt đúng vị trí của ống thông ngoài màng cứng.

Một hệ thống điều khiển khép kín đã được xây dựng để tự động truyền insulin tĩnh mạch nhằm kiểm soát mức đường huyết (BSL) ở những bệnh nhân nặng. Chúng tôi mô tả quá trình phát triển của hệ thống. Tổng cộng có chín bệnh nhân đã được chiêu mộ để thử nghiệm lâm sàng hệ thống điều khiển. Ở những bệnh nhân trải qua điều khiển BSL khép kín, bộ điều khiển đã quản lý để kiểm soát được mức đường huyết của một bệnh nhân mà không cần can thiệp thủ công. Mức BSL trung bình đạt được trong quá trình điều khiển khép kín gần đạt đến khoảng mục tiêu 6-10 mmol/l, và có độ lệch ít hơn so với khi BSL được duy trì bằng tay.

Chúng tôi kết luận rằng việc kiểm soát BSL khép kín bằng thuật toán thang trượt là khả thi. Thiếu sót chính trong hệ thống hiện tại là độ tin cậy của cảm biến glucose dưới da khi được sử dụng trong môi trường này. Thiếu sót này yêu cầu sự cảnh giác cao trong quá trình sử dụng hệ thống khi nó đang được phát triển.

Một Dịch vụ Tiền Phẫu đã được giới thiệu gần đây tại Bệnh viện Liverpool, một bệnh viện giảng dạy đại học với 460 giường bệnh. Dịch vụ này cung cấp một hệ thống phối hợp để quản lý tất cả bệnh nhân phẫu thuật chọn lọc từ thời điểm đặt giường cho đến khi ra viện. Bài báo này mô tả quy trình đánh giá bệnh nhân, cấu trúc và yêu cầu nhân sự, lợi ích và các vấn đề gặp phải với dịch vụ này.

Chuẩn bị trước phẫu thuật của bệnh nhân diễn ra trước khi nhập viện. Khi có thể, bệnh nhân được nhập viện vào ngày thực hiện thủ tục, hoặc là bệnh nhân chỉ nằm trong ngày, hoặc là bệnh nhân nhập viện trong ngày phẫu thuật. Bệnh nhân ban đầu được nhập vào một Đơn vị Tiền Phẫu được thiết kế đặc biệt, liền kề với Khu phẫu thuật. Bệnh nhân không vào các khoa phẫu thuật cho đến sau khi thực hiện phẫu thuật. Kế hoạch cho quy trình ra viện bắt đầu ngay khi đặt lịch thực hiện phẫu thuật.

Việc giới thiệu Dịch vụ Tiền Phẫu là một quá trình từng bước bắt đầu từ giữa năm 1992. Bệnh viện tiếp nhận khoảng 6,400 ca phẫu thuật chọn lọc mỗi năm. Từ tháng 7 năm 1992 đến tháng 12 năm 1994, các bệnh nhân chỉ nằm trong ngày chiếm khoảng 45% tất cả các ca. Bệnh nhân nhập viện trong ngày phẫu thuật đã tăng từ 6% lên 35% trong cùng khoảng thời gian. Khoảng 22% các ca phẫu thuật chọn lọc đã được khám tại Phòng khám Tiền Phẫu.

Khi Dịch vụ Tiền Phẫu hoạt động hoàn toàn, thời gian nằm viện trung bình cho các thủ tục phẫu thuật chọn lọc đã giảm. Đã có sự giảm thiểu trong các trường hợp hủy do không có giường bệnh, sự chuẩn bị không phù hợp của bệnh nhân và bệnh nhân không đi khám theo lịch đặt. Mức độ chấp nhận của bệnh nhân là cao. Sự tồn tại của một hệ thống tiền phẫu tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch và quản lý phẫu thuật chọn lọc với chất lượng và hiệu quả tối đa.

Chúng tôi đã phát triển và giới thiệu vào thực hành lâm sàng một tài liệu hướng dẫn nhằm cải thiện việc cung cấp thông tin cho bệnh nhân trước khi thu thập sự đồng ý của họ cho quá trình gây mê. Lượng thông tin cần thiết phải phù hợp với cái mà một bệnh nhân "hợp lý" cho là thích hợp; vì vậy, chúng tôi đã kiểm tra phản ứng của bệnh nhân với ba mức độ thông tin: tiết lộ "đầy đủ", tiết lộ "chuẩn" (như được chứa trong tài liệu của chúng tôi) và tiết lộ "tối thiểu". Bốn mươi lăm bệnh nhân dự kiến sẽ trải qua phẫu thuật tim đã tham gia vào nghiên cứu. Không có tài liệu nào gây ra sự thay đổi đáng kể trong điểm số lo âu hiện tại và chỉ có tiết lộ "đầy đủ" làm tăng đáng kể kiến thức về gây mê (P=0.016). Tất cả các tài liệu hướng dẫn đều dễ hiểu. Khi chỉ cung cấp một tài liệu, 64-73% bệnh nhân nghĩ rằng nội dung là "vừa đủ", trong khi khi cả ba tài liệu được xem cùng một lúc, 63% bệnh nhân cho rằng tài liệu "tối thiểu" đã giữ lại quá nhiều thông tin.