Xuất huyết nội sọ (Intracranial hemorrhage / ICH) là tình trạng tụ máu cấp tính xảy ra bên trong hộp sọ do vỡ mạch máu não tự phát hoặc chấn thương sọ não, bao gồm xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết dưới nhện, máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng với tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao.
1. Phân loại giải phẫu học của xuất huyết nội sọ
Dựa trên vị trí khoang giải phẫu chứa khối máu tụ, xuất huyết nội sọ được chia thành 4 phân nhóm chính:
- Xuất huyết trong nhu mô não (Intracerebral hemorrhage - ICH): Chiếm khoảng 10-15% tổng số ca đột quỵ não, phát sinh do vỡ các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng nhu mô não, thường gặp nhất ở vùng hạch nền (nhân bèo, đồi thị), cầu não và bán cầu tiểu não.
- Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage - SAH): Máu tràn vào khoang dưới nhện giữa màng nhện và màng mềm bao quanh não, nguyên nhân hàng đầu (khoảng 85% các ca không do chấn thương) là vỡ túi phình động mạch não bẩm sinh hay mắc phải.
- Tụ máu ngoài màng cứng (Epidural hematoma - EDH): Khối máu tụ nằm giữa xương sọ và màng cứng, đa số bắt nguồn từ rách động mạch màng não giữa sau chấn thương nứt xương sọ vùng thái dương, biểu hiện kinh điển bởi "khoảng tỉnh" lâm sàng.
- Tụ máu dưới màng cứng (Subdural hematoma - SDH): Máu tích tụ giữa màng cứng và màng nhện do đứt các tĩnh mạch cầu nối vỏ não đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên, phổ biến ở người cao tuổi bị teo não hoặc bệnh nhân nghiện rượu sau ngã va đập nhẹ.
2. Căn nguyên và cơ chế sinh bệnh học
Xuất huyết não tự phát chủ yếu phát sinh từ hai bệnh lý vi mạch thoái hóa mạn tính:
2.1. Bệnh thoái hóa mạch máu do tăng huyết áp (Hypertensive vasculopathy)
Áp lực dòng máu tăng cao dai dẳng gây tổn thương lớp nội mô, dẫn đến hiện tượng thoái hóa kính xơ mỡ (lipohyalinosis), hoại tử lớp áo giữa và hình thành các vi phình mạch nhỏ Charcot-Bouchard (đường kính 0.2 - 1.0 mm) dọc theo các nhánh động mạch xiên sâu. Khi huyết áp tăng vọt đột ngột, các điểm thành mạch suy yếu này bị vỡ, phóng thích dòng máu áp lực cao vào nhu mô não.
2.2. Bệnh mạch máu não thoái hóa bột (Cerebral amyloid angiopathy - CAA)
Thường gặp ở người già trên 65 tuổi không có tiền sử tăng huyết áp rõ rệt, đặc trưng bởi sự lắng đọng ngoại bào của peptide beta-amyloid vào lớp áo giữa và áo ngoài của các động mạch và mao mạch vỏ não. CAA gây tổn thương giòn thành mạch và dẫn đến các ổ xuất huyết tái phát ở thùy não nông (lobar hemorrhage).
3. Tổn thương não nguyên phát và thứ phát
Tiến trình tổn thương thần kinh trong xuất huyết não diễn ra qua hai pha kế tiếp nhau:
- Tổn thương nguyên phát: Xảy ra ngay lập tức trong vài phút đầu do tác động cơ học trực tiếp của khối máu tụ làm phá hủy, xé rách các bó sợi thần kinh và tế bào đệm, kèm theo hiệu ứng khối chèn ép vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ quanh ổ tụ máu.
- Tổn thương thứ phát: Diễn tiến trong nhiều giờ đến nhiều tuần sau đó, bao gồm sự lan rộng của khối máu tụ (hematoma expansion) xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân trong 24 giờ đầu, độc tính tế bào do thrombin, sự ly giải hồng cầu giải phóng sắt tự do và heme gây stress oxy hóa, phản ứng viêm vi tế bào đệm ồ ạt và phá vỡ hàng rào máu não dẫn đến phù não ngấm độc thần kinh (perihematomal edema).
4. Đánh giá tiên lượng bằng thang điểm ICH Score
Thang điểm ICH Score của Hemphill và cộng sự là công cụ lâm sàng chuẩn hóa được áp dụng phổ biến nhất để dự báo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày:
| Thành phần đánh giá | Tiêu chí lâm sàng | Điểm số |
|---|---|---|
| Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) | 3 - 4 điểm 5 - 12 điểm 13 - 15 điểm |
2 1 0 |
| Thể tích khối máu tụ trên CT | >= 30 mL < 30 mL |
1 0 |
| Tràn máu não thất (IVH) | Có tràn máu Không tràn máu |
1 0 |
| Vị trí xuất huyết | Dưới lều (tiểu não, thân não) Trên lều |
1 0 |
| Tuổi bệnh nhân | >= 80 tuổi < 80 tuổi |
1 0 |
Tổng điểm dao động từ 0 đến 6 điểm. Bệnh nhân có ICH score 0 điểm có tỷ lệ tử vong 30 ngày khoảng 0%; 1 điểm khoảng 13%; 2 điểm khoảng 26%; 3 điểm khoảng 72%; 4 điểm khoảng 97%; và từ 5-6 điểm tỷ lệ tử vong lên tới 100%.
5. Nguyên tắc xử trí cấp cứu và điều trị hiện đại
Điều trị xuất huyết nội sọ đòi hỏi tiếp cận đa chuyên khoa tại đơn vị hồi sức đột quỵ thần kinh:
- Kiểm soát huyết áp khẩn cấp: Với bệnh nhân huyết áp tâm thu 150-220 mmHg, khuyến cáo hạ áp an toàn về mức huyết áp tâm thu mục tiêu 140 mmHg bằng các thuốc ức chế canxi truyền tĩnh mạch liên tục (như Nicardipine) nhằm giảm thiểu tốc độ lan rộng khối máu tụ.
- Đảo ngược tác dụng chống đông: Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu cần được truyền lập tức phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4F-PCC) và vitamin K nếu dùng kháng vitamin K, hoặc các thuốc đối kháng đặc hiệu như Idarucizumab (đối kháng Dabigatran) hoặc Andexanet alfa (đối kháng ức chế yếu tố Xa).
- Chỉ định can thiệp ngoại khoa: Phẫu thuật mở sọ giải áp hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hút máu tụ được chỉ định khẩn cấp khi có xuất huyết tiểu não trên 3 cm đường kính gây chèn ép thân não hoặc tắc nghẽn não thất gây não úng thủy cấp tính.