Xơ gan mất bù (Decompensated cirrhosis) là giai đoạn tiến triển muộn của bệnh gan mạn tính, đặc trưng bởi sự suy giảm nghiêm trọng chức năng tổng hợp của tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến sự xuất hiện của các biến chứng lâm sàng nặng nề như cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan và vàng da.
Bệnh sinh học và chuyển đổi từ còn bù sang mất bù
Quá trình xơ hóa gan là kết quả của sự tích tụ liên tục chất nền ngoại bào (chủ yếu là collagen typ I và III) do các tế bào hình sao ở gan (hepatic stellate cells) bị kích hoạt bởi phản ứng viêm mạn tính (virus viêm gan B, C, rượu bia, hoặc viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu MASH). Sự tích tụ mô xơ làm biến đổi hoàn toàn vi cấu trúc bình thường của tiểu thùy gan, hình thành các nốt tân sinh bất thường bao quanh bởi các dải xơ dày đặc.
Hai cơ chế bệnh sinh cốt lõi tương tác chặt chẽ tạo nên giai đoạn mất bù:
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Sự xơ hóa làm tăng sức cản mạch máu trong gan. Độ dốc áp lực tĩnh mạch gan (Hepatic Venous Pressure Gradient - HVPG) vượt quá ngưỡng bình thường (1-5 mmHg). Khi HVPG tăng lên trên 10 mmHg (tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng) và vượt quá 12 mmHg, dòng máu tĩnh mạch cửa bị tắc nghẽn buộc phải tìm đường hồi lưu qua các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, dẫn đến hình thành các búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày và trĩ.
- Suy giảm chức năng tế bào gan: Số lượng tế bào gan chức năng bị suy giảm nghiêm trọng làm mất khả năng tổng hợp albumin huyết thanh, các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX, X) và làm giảm khả năng khử độc amoniac cũng như chuyển hóa bilirubin.
Các biến chứng lâm sàng đe dọa tính mạng
Sự chuyển giao sang giai đoạn mất bù được đánh dấu bởi sự xuất hiện của một hoặc nhiều biến chứng kinh điển:
- Cổ trướng (Báng bụng) và viêm phúc mạc tiên phát (SBP): Tăng áp cửa kết hợp giãn mạch tạng làm giảm thể tích máu lưu hành hữu dụng, kích hoạt mạnh mẽ hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thần kinh giao cảm gây giữ muối và nước tại thận. Cổ trướng là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn từ lòng ruột thẩm lậu qua thành ruột gây viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP), biểu hiện bởi đau bụng, sốt và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng tăng trên 250 tế bào/mm3.
- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: Áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao làm căng giãn quá mức các mạch máu dưới niêm mạc thực quản, khi vượt quá sức bền thành mạch sẽ gây vỡ mạch máu ồ ạt. Người bệnh nôn ra máu đỏ tươi số lượng lớn kèm đi ngoài phân đen, nhanh chóng rơi vào trạng thái sốc mất máu giảm thể tích.
- Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy): Do dòng máu từ ruột đi qua tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ không qua gan để khử độc, nồng độ amoniac () và các độc tố thần kinh trong máu tăng cao. Amoniac vượt qua hàng rào máu - não làm phù tế bào sao thần kinh, biểu hiện lâm sàng từ rối loạn chu kỳ thức ngủ, run vẫy (flapping tremor / asterixis) đến lú lẫn sâu và hôn mê gan.
- Hội chứng gan thận (Hepatorenal Syndrome - HRS): Tình trạng giãn mạch nội tạng cực độ dẫn đến co thắt mạch máu thận nghiêm trọng, gây suy thận chức năng tiến triển nhanh dù cấu trúc mô thận hoàn toàn không có tổn thương thực thể.
Chiến lược chẩn đoán phân tầng và quản lý điều trị
Bệnh nhân xơ gan mất bù cần được đánh giá tiên lượng khẩn trương thông qua thang điểm Child-Pugh (phân chia giai đoạn B và C) và thang điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease, tính toán từ ba chỉ số bilirubin, INR và creatinine huyết thanh). Ghép gan là giải pháp điều trị triệt để duy nhất mang lại cơ hội sống lâu dài cho người bệnh xơ gan mất bù.