Viêm quanh khớp vai thể đơn thuần khác thể đông cứng như thế nào?

Ở thể đơn thuần, tổn thương chỉ khu trú ở gân và bao hoạt dịch nên biên độ vận động thụ động của khớp vai vẫn hoàn toàn bình thường. Trong khi đó, thể đông cứng có phản ứng co rút bao khớp sợi khiến khớp vai bị giới hạn biên độ vận động nghiêm trọng ở cả cử động chủ động lẫn thụ động.

Phương pháp điều trị ưu tiên cho viêm quanh khớp vai thể đơn thuần là gì?

Các hướng dẫn lâm sàng quốc tế khuyến cáo ưu tiên điều trị bảo tồn bao gồm tập vận động phục hồi chức năng chuyên biệt, vật lý trị liệu giảm đau và dùng thuốc kháng viêm không steroid ngắn hạn. Phẫu thuật chỉ được cân nhắc khi điều trị bảo tồn tích cực không hiệu quả.

Nghiệm pháp lâm sàng nào thường dùng để phát hiện tổn thương trong thể đơn thuần?

Bác sĩ thường áp dụng các nghiệm pháp đánh giá xung đột dưới mỏm cùng vai như nghiệm pháp Neer, nghiệm pháp Hawkins-Kennedy và nghiệm pháp Jobe (kiểm tra gân cơ trên gai) để khơi gợi điểm đau chính xác.

Viêm quanh khớp vai thể đơn thuần là gì? Các nghiên cứu

Viêm quanh khớp vai thể đơn thuần (rotator cuff tendinopathy hoặc simple periarthritis of shoulder) là một dạng rối loạn mô mềm phổ biến xảy ra ở vùng khớp vai, chủ yếu ảnh hưởng đến các gân chóp xoay, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và hệ thống dây chằng liên quan mà không gây tổn thương cấu trúc xương hay hạn chế biên độ vận động thụ động của khớp. Đây là thể lâm sàng thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý viêm quanh khớp vai, khởi phát từ từ và liên quan chặt chẽ đến các vi chấn thương lặp đi lặp lại hoặc tình trạng làm việc sai tư thế kéo dài.

Thể đơn thuần đặc trưng bởi triệu chứng đau khu trú tại vùng vai, thường tăng lên rõ rệt khi thực hiện các động tác nâng cánh tay lên cao hoặc xoay tay ra phía sau. Mức độ đau dao động từ âm ỉ kéo dài đến nhói buốt từng cơn khi vận động gắng sức, nhưng hoàn toàn không kèm theo dấu hiệu sưng nóng đỏ tại chỗ, không có biểu hiện nhiễm trùng toàn thân hay tổn thương thần kinh ngoại biên. Khớp vai duy trì được biên độ vận động thụ động bình thường và thường đáp ứng điều trị bảo tồn nếu can thiệp đúng giai đoạn.

Theo nghiên cứu dịch tễ và tổng quan lâm sàng của Mitchell và cộng sự (2005), các rối loạn chóp xoay và tổn thương mô mềm quanh khớp vai chiếm tới 70% các trường hợp đau khớp vai trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tình trạng này xuất hiện nhiều nhất ở nhóm tuổi lao động từ 40 đến 60 tuổi, với các yếu tố nguy cơ thường gặp như nghề nghiệp đòi hỏi cử động tay quá đầu liên tục, khuân vác vật nặng hoặc chơi các môn thể thao dùng tay lặp lại.

Phân loại viêm quanh khớp vai trong thực hành lâm sàng

Viêm quanh khớp vai không phải là một thực thể bệnh lý đơn độc mà là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiều tổn thương mô mềm quanh khớp. Dựa trên cơ chế bệnh sinh, mức độ tổn thương giải phẫu và triệu chứng thực thể, bệnh lý viêm quanh khớp vai được phân loại thành các thể chính bao gồm thể đơn thuần, thể đông cứng bao khớp, thể giả liệt do đứt rách gân và thể lắng đọng calci.

Mỗi thể bệnh có những đặc trưng phân biệt rõ rệt về cường độ đau, mức độ giới hạn cơ học và dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh. Thể đơn thuần là thể tổn thương nhẹ và bảo tồn tốt nhất, người bệnh chỉ đau khi vận động chủ động mà không bị hạn chế vận động thụ động. Thể đông cứng đi kèm với phản ứng viêm co rút bao khớp sợi, làm giảm trầm trọng biên độ vận động cả chủ động lẫn thụ động. Thể giả liệt xuất hiện khi gân cơ chóp xoay bị đứt rách nghiêm trọng, khiến bệnh nhân mất khả năng chủ động nâng cánh tay. Thể calci hóa đặc trưng bởi các đợt đau cấp tính dữ dội do sự lắng đọng tinh thể hydroxyapatite tại gân cơ.

Thể lâm sàng	Đặc điểm đau	Khả năng vận động khớp	Đặc điểm hình ảnh học
Thể đơn thuần	Đau khu trú, tăng khi giơ tay	Bình thường (đau cuối tầm chủ động)	Không tổn thương cấu trúc xương khớp
Thể đông cứng	Đau sâu, liên tục cả ngày đêm	Hạn chế rõ cả chủ động và thụ động	Bao khớp dày và co rút thể tích
Thể giả liệt	Đau kèm mất hoàn toàn lực nâng	Mất vận động chủ động, thụ động bình thường	Đứt rách hoàn toàn gân chóp xoay
Thể calci hóa	Đau cấp tính, dữ dội đột ngột	Giảm vận động do phản ứng co cứng đau	Ổ lắng đọng calci rõ trong gân

Việc phân định chính xác các thể lâm sàng giúp bác sĩ chuyên khoa lựa chọn chiến lược điều trị bảo tồn thích hợp, tránh lạm dụng phẫu thuật không cần thiết và loại trừ các bệnh lý toàn thân khác.

Cơ chế sinh lý bệnh và giải phẫu chức năng

Trong thể đơn thuần, tổn thương vi thể tập trung chủ yếu tại khoang dưới mỏm cùng vai, đặc biệt là gân cơ trên gai (supraspinatus tendon), gân cơ nhị đầu và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Theo các nghiên cứu kinh điển của Neer (1983) về cơ chế xung đột dưới mỏm cùng, gân cơ trên gai thường xuyên phải chịu áp lực chèn ép cơ học giữa chỏm xương cánh tay và vòm quạ - mỏm cùng khi cánh tay dạng và đưa ra trước.

Neer (1983) đã chỉ ra rằng quá trình tổn thương chèn ép tiến triển qua ba giai đoạn bệnh học: giai đoạn 1 đặc trưng bởi hiện tượng phù nề và xuất huyết vi thể trong gân, thường gặp ở người trẻ dưới 25 tuổi; giai đoạn 2 biểu hiện bằng sự xơ hóa mô liên kết và viêm thoái hóa gân tiến triển, xuất hiện chủ yếu ở độ tuổi từ 25 đến 40 tuổi; và giai đoạn 3 phát triển các gai xương thoái hóa hoặc đứt rách gân thực sự ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Thể đơn thuần tương ứng với giai đoạn sớm và trung gian, nơi cấu trúc gân chưa bị đứt rách hoàn toàn.

Về mặt sinh học phân tử, sự quá tải vi chấn thương mạn tính thúc đẩy các tế bào sợi tại gân tăng sinh bất thường, kèm theo phản ứng thâm nhiễm các tế bào viêm đơn nhân và giải phóng các cytokine gây viêm như interleukin và TNF-alpha. Các mạch máu tân tạo phát triển đi kèm với sự phân bố các sợi thần kinh cảm giác tự do, làm tăng tính nhạy cảm đau tại vùng mỏm cùng vai.

Biểu hiện lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng

Triệu chứng điển hình nhất khiến người bệnh tìm kiếm chăm sóc y tế là cảm giác đau tức vùng trước ngoài khớp vai. Cơn đau thường lan nhẹ xuống vị trí bám tận của cơ delta ở một phần ba trên cánh tay, nhưng không vượt qua khớp khuỷu. Đau tăng lên khi người bệnh thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày như với tay lấy đồ vật trên giá cao, chải đầu, cài dây áo ngực hoặc với tay ra ghế sau xe hơi.

Khi thăm khám thực thể, bác sĩ ghi nhận khớp vai không có hiện tượng sưng nề biến dạng hay nóng đỏ ngoài da. Biên độ vận động thụ động của khớp vai hoàn toàn bình thường ở tất cả các hướng dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài. Tuy nhiên, khi vận động chủ động, người bệnh xuất hiện dấu hiệu cung đau (painful arc) khi đưa cánh tay lên từ vị trí dạng trung gian. Các nghiệm pháp khám lâm sàng chuyên biệt thường cho kết quả dương tính:

Nghiệm pháp Neer: Bác sĩ giữ cố định xương bả vai và nâng cánh tay người bệnh lên hết mức theo hướng gập trước; nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện cơn đau dưới mỏm cùng do gân bị chèn ép.
Nghiệm pháp Hawkins-Kennedy: Gập khớp vai và khớp khuỷu vuông góc, sau đó xoay trong cẳng tay cưỡng bức; nghiệm pháp dương tính khi gây đau nhói do chèn ép gân trên gai vào dây chằng quạ - mỏm cùng.
Nghiệm pháp Jobe (Empty Can Test): Đưa hai tay ra trước, dạng và xoay trong tối đa (ngón cái hướng xuống đất), sau đó người bệnh cố gắng chống lại lực đè xuống của người khám; dương tính khi yếu lực hoặc gây đau nhói tại gân trên gai.

Các phương tiện cận lâm sàng giúp củng cố chẩn đoán và loại trừ tổn thương phối hợp:

X-quang khớp vai quy ước: Thường không phát hiện tổn thương xương hoặc khe khớp ở thể đơn thuần, nhưng có thể cho thấy hình thái biến thể mỏm cùng vai hoặc các lắng đọng calci nhỏ.
Siêu âm phần mềm khớp vai: Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu có giá trị cao, cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng phù nề gân cơ trên gai, tràn dịch bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và khẳng định không có đứt rách gân hoàn toàn.
Cộng hưởng từ (MRI) khớp vai: Chỉ định khi nghi ngờ có đứt rách gân chóp xoay kín đáo, tổn thương sụn viền hoặc khi các biện pháp điều trị bảo tồn ban đầu không mang lại hiệu quả mong muốn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán xác định viêm quanh khớp vai thể đơn thuần được thiết lập dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa các yếu tố lâm sàng và phương tiện hình ảnh học:

Đau khu trú tại vùng khớp vai có tính chất cơ học, liên quan mật thiết với các cử động giơ tay lên cao hoặc xoay cánh tay.
Khám thực thể ghi nhận các nghiệm pháp xung đột dưới mỏm cùng vai dương tính.
Biên độ vận động thụ động của khớp vai hoàn toàn được bảo tồn, không có hiện tượng đông cứng bao khớp.
Không có biểu hiện yếu cơ nghiêm trọng hoặc mất hoàn toàn cử động chủ động như trong thể giả liệt đứt gân.
Kết quả siêu âm hoặc cộng hưởng từ xác nhận tình trạng viêm mô mềm, không ghi nhận đứt rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay.

Bác sĩ cần tiến hành chẩn đoán phân biệt cẩn trọng với các bệnh lý có triệu chứng tương đồng:

Bệnh lý rễ thần kinh cổ: Đau từ vùng cột sống cổ lan xuống cánh tay và cẳng tay kèm theo dị cảm tê bì theo khoanh da, không phụ thuộc vào cử động đơn thuần của khớp vai.
Thoái hóa khớp ổ chảo - cánh tay: Thường gặp ở người lớn tuổi, tiếng lạo xạo thô ráp khi vận động khớp, hình ảnh X-quang cho thấy hẹp khe khớp và gai xương viền ổ chảo.
Viêm khớp dạng thấp và viêm khớp nhiễm khuẩn: Kèm theo sưng nóng đỏ rõ rệt, tràn dịch khớp lượng lớn, dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân và biến đổi chỉ số huyết học.

Nguyên tắc điều trị nội khoa và phục hồi chức năng

Mục tiêu then chốt trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần là kiểm soát triệu chứng đau, dập tắt phản ứng viêm tại chỗ, duy trì biên độ vận động và phục hồi chức năng cơ học của đai vai. Hầu hết các hướng dẫn lâm sàng quốc tế đều đồng thuận ưu tiên các biện pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật.

Theo hướng dẫn đồng thuận về điều trị hội chứng đau dưới mỏm cùng vai của Diercks và cộng sự (2014), các can thiệp vận động phục hồi chức năng đóng vai trò trung tâm và là liệu pháp lựa chọn ưu tiên hàng đầu, với lộ trình theo dõi đáp ứng điều trị kéo dài từ 6 đến 12 tuần trước khi cân nhắc can thiệp chuyên sâu.

Các phương pháp điều trị bảo tồn bao gồm:

Biện pháp dùng thuốc: Sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đường uống trong thời gian ngắn để giảm đau và ức chế phản ứng viêm mô mềm; kết hợp paracetamol khi cần tăng cường giảm đau hoặc thuốc giãn cơ nếu có co thắt cơ thứ phát vùng cổ vai.
Vật lý trị liệu: Ứng dụng nhiệt trị liệu, sóng ngắn, siêu âm trị liệu hoặc dòng điện giảm đau giúp cải thiện vi tuần hoàn mô liên kết và giải tỏa căng thẳng vùng cơ đai vai.
Bài tập phục hồi chức năng chuyên biệt: Tập trung vào bài tập kéo giãn bao khớp nhẹ nhàng, bài tập con lắc Codman giúp giảm áp lực khoang dưới mỏm cùng, kết hợp với các bài tập tăng cường sức mạnh nhóm cơ chóp xoay và nhóm cơ ổn định xương bả vai.
Tiêm corticoid khoang dưới mỏm cùng: Có thể được chỉ định thận trọng trong các đợt đau cấp tính kháng trị với thuốc uống, tốt nhất nên thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo độ chính xác và tránh tiêm trực tiếp vào thân gân.

Tiên lượng lâm sàng và biện pháp phòng ngừa

Tiên lượng của người bệnh viêm quanh khớp vai thể đơn thuần nhìn chung rất khả quan. Đa số các trường hợp ghi nhận sự thuyên giảm triệu chứng đau rõ rệt và hồi phục hoàn toàn chức năng vận động vai khi tuân thủ đúng phác đồ điều trị và tập luyện thích hợp. Tuy nhiên, nếu người bệnh chủ quan không điều trị hoặc tiếp tục duy trì các thói quen vận động sai lệch, bệnh lý có thể tiến triển mạn tính, dẫn đến xơ dính bao khớp hoặc làm tăng nguy cơ đứt rách gân chóp xoay theo thời gian.

Để ngăn ngừa tái phát và bảo vệ khớp vai lâu dài, người bệnh cần áp dụng các biện pháp chủ động sau:

Điều chỉnh công thái học tại nơi làm việc, giữ tư thế ngồi thẳng lưng và tránh để cánh tay ở vị trí vươn quá xa hoặc giơ cao kéo dài.
Thực hiện các bài tập khởi động khớp vai kỹ càng trước khi tham gia các hoạt động thể dục thể thao.
Duy trì thói quen tập luyện thường xuyên các nhóm cơ ổn định xương bả vai để duy trì sự cân bằng lực sinh cơ học quanh khớp.
Khi xuất hiện các dấu hiệu đau vai bất thường, cần chủ động nghỉ ngơi hợp lý và thăm khám sớm tại các cơ sở chuyên khoa cơ xương khớp.