Viêm phế quản phổi (Bronchopneumonia) là dạng viêm nhiễm cấp tính của nhu mô phổi bắt đầu từ các tiểu phế quản tận và lan sang các phế nang lân cận theo từng thùy hoặc từng ổ rải rác. Đây là một trong những thể lâm sàng phổ biến nhất của bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới, chiếm tỷ lệ nhập viện và tử vong hàng đầu ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, người cao tuổi trên 65 tuổi và các bệnh nhân suy giảm miễn dịch trên toàn thế giới.
1. Sinh bệnh học và căn nguyên vi sinh vật
Quá trình viêm phế quản phổi khởi phát khi hệ thống phòng vệ tại chỗ của đường hô hấp dưới (như lớp chất nhầy, thảm lông chuyển biểu mô, phản xạ ho và các đại thực bào phế nang) bị tổn thương hoặc suy yếu. Tác nhân vi sinh xâm nhập sâu vào các tiểu phế quản tận, bám dính vào tế bào biểu mô và kích hoạt phản ứng viêm miễn dịch rầm rộ.
Phản ứng viêm dẫn đến phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết dịch xuất tiết giàu protein, bạch cầu đa nhân trung tính và hồng cầu. Dịch viêm lấp đầy lòng tiểu phế quản và tràn vào các túi phế nang lân cận, tạo nên các ổ đông đặc nhu mô phổi rải rác. Do quá trình này không phân bố đồng nhất trên toàn bộ một thùy phổi như viêm phổi thùy kinh điển, các vùng đông đặc xen kẽ với các vùng phổi lành hoặc vùng phổi xẹp thông khí kém, gây rối loạn nghiêm trọng tỷ lệ thông khí / tưới máu (V/Q mismatch) và dẫn tới giảm oxy máu động mạch.
Các tác nhân vi sinh gây viêm phế quản phổi đa dạng tùy thuộc vào lứa tuổi và môi trường mắc bệnh (cộng đồng hay bệnh viện):
- Vi khuẩn thường gặp trong cộng đồng: Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn - căn nguyên hàng đầu), Haemophilus influenzae (đặc biệt ở trẻ chưa tiêm chủng đầy đủ), Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng - thường gây hoại tử phổi, ổ áp xe hoặc tràn mủ màng phổi), và Moraxella catarrhalis.
- Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila pneumoniae, thường gặp ở trẻ lớn tuổi học đường và người trưởng thành trẻ tuổi.
- Vi khuẩn bệnh viện: Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumannii, thường có tính kháng đa kháng sinh rất cao.
- Virus đường hô hấp: Virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm (Influenza A, B), Adenovirus, Rhinovirus và SARS-CoV-2. Nhiễm virus thường làm tổn thương thảm lông chuyển mở đường cho bội nhiễm vi khuẩn thứ phát nặng nề hơn.
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm phế quản phổi có thể diễn tiến từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng toàn thân và hô hấp đa dạng:
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao dao động (38.5°C - 40°C), rét run, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi li bì, quấy khóc bỏ bú ở trẻ sơ sinh hoặc lú lẫn mất định hướng ở người cao tuổi.
- Hội chứng hô hấp: Ho khan giai đoạn đầu, sau đó nhanh chóng chuyển sang ho có đờm mủ màu vàng xanh hoặc đờm rỉ sắt. Khó thở, thở nhanh nông (nhịp thở > 50 lần/phút ở trẻ 2-11 tháng, > 40 lần/phút ở trẻ 1-5 tuổi).
- Dấu hiệu gắng sức hô hấp: Co kéo các cơ hô hấp phụ như rút lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi và tiếng thở rên (grunting) ở trẻ nhỏ.
- Khám thực thể phổi: Nghe phổi thấy tiếng thở thanh khí phế quản thô ráp, ran ẩm nhỏ hạt tập trung thành từng vùng và ran nổ rải rác hai đáy phổi.
2.2. Dấu hiệu cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Để khẳng định chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng, các thăm dò cận lâm sàng bao gồm:
- X-quang ngực thẳng (CXR): Hình ảnh kinh điển là các đám mờ thâm nhiễm phế nang nhỏ rải rác không đồng đều dọc theo các nhánh cây phế quản, thường tập trung ở hai thùy dưới phổi và quanh rốn phổi. Đôi khi quan sát thấy hình ảnh dày thành phế quản hoặc các ổ ứ khí xẹp phổi xen kẽ.
- Công thức máu và dấu ấn sinh học viêm: Bạch cầu tăng cao rõ rệt (thường > 15.000/μL) với ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính; nồng độ protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin (PCT) huyết thanh tăng cao giúp phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus đơn thuần.
- Đo bão hòa oxy qua da (SpO2): Chỉ số SpO2 < 92% cảnh báo tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu cần can thiệp thở oxy hỗ trợ khẩn cấp.
- Nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ: Cấy đờm, dịch hút khí quản hoặc cấy máu nhằm xác định danh tính tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm với kháng sinh.
3. Phân biệt viêm phế quản phổi với các bệnh hô hấp khác
Bảng phân biệt các đặc điểm chính giữa viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và viêm tiểu phế quản:
| Tiêu chí so sánh | Viêm phế quản phổi | Viêm phổi thùy | Viêm tiểu phế quản |
|---|---|---|---|
| Đối tượng thường gặp | Trẻ nhỏ < 5 tuổi, người già suy kiệt | Thanh thiếu niên, người lớn khỏe mạnh | Trẻ nhũ nhi < 2 tuổi (đặc biệt < 6 tháng) |
| Căn nguyên chủ yếu | Đa tạp khuẩn (Phế cầu, tụ cầu, H. influenzae) | Điển hình do Streptococcus pneumoniae | Chủ yếu do virus (RSV, Metapneumovirus) |
| Hình ảnh X-quang ngực | Thâm nhiễm rải rác hai bên phổi, dạng nốt | Đông đặc thuần nhất nguyên một thùy phổi | Ứ khí phổi, xẹp phổi dạng dải, dày rốn phổi |
| Tiếng nghe phổi | Ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ rải rác cả hai phế trường | Hội chứng đông đặc rõ, tiếng thổi ống | Ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè kéo dài |
4. Chiến lược điều trị y khoa và chăm sóc hỗ trợ
Điều trị viêm phế quản phổi dựa trên ba trụ cột căn bản: liệu pháp kháng sinh đặc hiệu, hỗ trợ hô hấp và điều trị triệu chứng nâng cao thể trạng:
4.1. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm
Kháng sinh cần được chỉ định sớm ngay sau khi có nghi ngờ lâm sàng nhiễm khuẩn:
- Bệnh nhân điều trị ngoại trú: Amoxicillin liều cao (80-90 mg/kg/ngày ở trẻ em) hoặc Amoxicillin-clavulanate là lựa chọn hàng đầu. Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc nghi ngờ vi khuẩn không điển hình, có thể dùng macrolide (Azithromycin, Clarithromycin).
- Bệnh nhân nội trú: Kháng sinh tiêm tĩnh mạch như Ceftriaxone, Cefotaxime hoặc Ampicillin-sulbactam. Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), bổ sung Vancomycin hoặc Linezolid.
4.2. Hỗ trợ hô hấp và duy trì huyết động
Liệu pháp oxy qua canun mũi hoặc mặt nạ có túi khí nhằm duy trì SpO2 từ 94% đến 98%. Trong trường hợp suy hô hấp tiến triển, thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hoặc thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định kịp thời. Bù đủ dịch và điện giải đường tĩnh mạch, tránh tình trạng mất nước do thở nhanh và sốt cao kéo dài.
5. Phòng ngừa và khuyến cáo y tế cộng đồng
Phòng ngừa viêm phế quản phổi đóng vai trò quyết định trong việc giảm thiểu gánh nặng y tế cộng đồng:
- Tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch các loại vắc-xin phòng bệnh: vắc-xin phế cầu liên hợp (PCV10, PCV13), vắc-xin cộng hợp Hib phòng ngừa Haemophilus influenzae type b, vắc-xin phòng ho gà và vắc-xin cúm mùa hàng năm.
- Nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời nhằm truyền kháng thể miễn dịch bảo vệ niêm mạc hô hấp của trẻ.
- Hạn chế tối đa việc trẻ em và người già tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động, khói bếp than và ô nhiễm không khí đô thị.
- Tăng cường vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng và dinh dưỡng đầy đủ vi chất (kẽm, vitamin A, vitamin D) để củng cố hàng rào miễn dịch tự nhiên.
6. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng và chỉ định nhập viện
Việc phân loại chính xác mức độ nghiêm trọng của viêm phế quản phổi giúp bác sĩ đưa ra quyết định nhập viện kịp thời, tránh nguy cơ diễn tiến suy hô hấp cấp đe dọa tính mạng:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân ở trẻ nhỏ: Trẻ không thể uống hoặc bú được, nôn trớ tất cả mọi thứ, co giật, ngủ li bì khó đánh thức, suy hô hấp nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng kèm theo. Bất kỳ trẻ nào có ít nhất một dấu hiệu này đều phải nhập viện cấp cứu ngay lập tức.
- Thang điểm CURB-65 ở người trưởng thành: Đánh giá 5 yếu tố tiên lượng (Ý thức lú lẫn - C, Urê máu > 7 mmol/L - U, Tần số thở ≥ 30 lần/phút - R, Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tâm trương ≤ 60 mmHg - B, và Tuổi ≥ 65 - 65). Điểm số từ 2 trở lên là chỉ định điều trị nội trú, và từ 3 điểm trở lên cần xem xét điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU).
- Các biến chứng mủ màng phổi và áp xe phổi: Khi sốt cao kéo dài quá 48-72 giờ sau khi dùng kháng sinh thích hợp, cần chụp lại X-quang hoặc siêu âm màng phổi để phát hiện sớm tràn dịch mủ màng phổi hoặc hoại tử tạo hang trong nhu mô phổi.