Viêm gan tự miễn là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Giới thiệu chung về viêm gan tự miễn

Viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis – AIH) là bệnh lý gan mạn tính, đặc trưng bởi tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan do hệ miễn dịch nhận diện nhầm kháng nguyên gan như kháng nguyên ngoại lai. AIH không do virus, rượu hay các nguyên nhân độc hại khác, mà xuất phát từ phản ứng miễn dịch bất thường, dẫn đến tăng men gan kéo dài và tiến triển xơ hóa.

Bệnh có thể khởi phát cấp tính với vàng da và suy gan cấp hoặc diễn tiến âm thầm mạn tính không triệu chứng. AIH thường được chẩn đoán muộn do triệu chứng ban đầu mơ hồ, như mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc men gan tăng bất thường khi khám sức khỏe định kỳ.

Điều trị AIH chủ yếu dựa vào ức chế miễn dịch dài hạn, kết hợp corticosteroid và thuốc ức chế tế bào lympho (azathioprine), nhằm đạt mục tiêu bình thường hóa men gan, giảm viêm và ngăn ngừa xơ gan. Việc tuân thủ điều trị và theo dõi đều đặn là yếu tố then chốt để phòng tái phát và biến chứng xơ gan.

Dịch tễ học

AIH gặp ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng đỉnh điểm thường ở phụ nữ trẻ và trung niên (20–40 tuổi), tỷ lệ nữ/chồng khoảng 3–4:1. Ở trẻ em và người lớn tuổi, AIH đôi khi khởi phát cấp tính và tiến triển nhanh hơn.

Tỷ lệ mắc mới AIH dao động 1–2 trường hợp/100.000 dân mỗi năm tại châu Âu và Bắc Mỹ. Tần suất hiện mắc (prevalence) ước tính 10–25/100.000 dân, tăng dần theo thời gian do chú trọng chẩn đoán và sàng lọc men gan (NCBI PMC).

Khu vực	Tỷ lệ mắc mới (/100.000/năm)	Tỷ lệ nữ/nam
Châu Âu	1,5–2	4:1
Bắc Mỹ	1–1,5	3,5:1
Châu Á	0,5–1	3:1

Sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa các vùng địa lý có thể do yếu tố di truyền, môi trường và khả năng tiếp cận y tế. Các nghiên cứu gen HLA-DR3 và HLA-DR4 ở châu Âu cho thấy liên quan mạnh mẽ đến nguy cơ AIH, trong khi ở châu Á kiểu gen HLA-DR9 cũng đóng vai trò quan trọng (Journal of Hepatology).

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

AIH khởi phát do sự tương tác phức tạp giữa yếu tố di truyền và môi trường, dẫn đến mất khả năng dung nạp miễn dịch với kháng nguyên gan nội sinh. Yếu tố di truyền liên quan chủ yếu ở locus HLA lớp II, trong đó HLA-DR3 và HLA-DR4 tăng nguy cơ, còn HLA-DR7 có tác dụng bảo vệ.

• Tác nhân môi trường: virus (HAV, EBV), thuốc (minocycline, nitrofurantoin), độc tố và yếu tố nội tiết (hormone)
• Rối loạn miễn dịch: tế bào T phản ứng quá mức, sản xuất kháng thể tự miễn như ANA, SMA (type 1) hoặc anti-LKM-1 (type 2)
• Mất cân bằng cytokine: tăng Th17, giảm Treg, thúc đẩy viêm liên tục

Trong giai đoạn khởi phát, tế bào CD4+ và CD8+ nhận diện kháng nguyên gan thông qua MHC lớp II và I, giải phóng cytokine (IFN-γ, TNF-α) và gây tổn thương trực tiếp cho tế bào biểu mô. Kháng thể tự miễn (ANA, SMA, anti-LKM-1) đóng vai trò marker chẩn đoán và có thể góp phần cơ chế bệnh lý qua hoạt hóa bổ thể.

Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán

AIH chia làm hai type chính dựa trên kháng thể tự miễn biểu hiện:

• Type 1: dương tính antinuclear antibody (ANA) và/or smooth muscle antibody (SMA); thường ở người lớn và phụ nữ.
• Type 2: dương tính anti–liver kidney microsomal type 1 (anti-LKM-1); thường ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán simplified criteria 2008 bao gồm:

Tiêu chí	Điểm
ANA hoặc SMA ≥1:40	1
Anti-LKM-1 ≥1:40	2
IgG vượt mức giới hạn trên	1
Loại trừ virus viêm gan	2
Sinh thiết gan phù hợp	2

Tổng điểm ≥6 gợi ý AIH; ≥7 khẳng định AIH. Sinh thiết gan giúp đánh giá mức độ viêm, hoại tử và xơ hóa theo thang điểm Ishak hoặc METAVIR để quyết định chiến lược điều trị (EASL Guidelines).

Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng cấp tính của viêm gan tự miễn thường khởi phát đột ngột với vàng da, mệt mỏi dữ dội, đau tức hạ sườn phải và chán ăn. Nhiều trường hợp mạn tính diễn biến thầm lặng; bệnh nhân chỉ phát hiện men gan tăng khi khám sức khỏe định kỳ hoặc qua kiểm tra xét nghiệm máu do yếu tố khác.

Các dấu hiệu lâm sàng mạn tính gồm mệt mỏi kéo dài, ngứa, phù, giãn tĩnh mạch thực quản và cổ trướng khi đã tiến triển xơ gan. Khám lâm sàng có thể phát hiện gan to, vú to ở nam giới và lách to.

• Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT tăng 3–10 lần so với bình thường.
• IgG huyết thanh: thường tăng >1,1 lần giới hạn trên.
• Autoantibodies: ANA, SMA, anti–LKM-1, anti–SLA dương tính theo type.

Hình ảnh học gồm siêu âm và elastography gan giúp đánh giá độ xơ; MRI hoặc CT scan được chỉ định khi cần phân biệt áp xe gan, u gan hay tắc mật. Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ viêm, hoại tử và xơ hóa theo thang Ishak.

Chẩn đoán phân biệt

AIH cần loại trừ nguyên nhân viêm gan khác:

• Viêm gan virus: HBV, HCV, HEV (xét nghiệm HBsAg, anti-HCV, IgM anti-HEV).
• Gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) và do rượu (AFLD).
• Viêm gan do thuốc: minocycline, nitrofurantoin, statins.
• Viêm gan do bệnh chuyển hóa: Wilson’s disease (copper), hemochromatosis (ferritin, transferrin saturation).

Các tiêu chí loại trừ dựa trên tiền sử, xét nghiệm miễn dịch và hóa sinh; đôi khi phải thực hiện test bổ sung như đo ceruloplasmin, ferritin, hoặc định lượng đồng trong gan qua sinh thiết.

Điều trị và quản lý

Mục tiêu điều trị là đạt và duy trì bình thường hóa men gan, giảm IgG và ngăn ngừa tiến triển xơ hóa. Phác đồ chuẩn:

• Prednisone: liều khởi đầu 30–60 mg/ngày, sau đó giảm dần để duy trì ≤5–10 mg/ngày.
• Azathioprine: 1–2 mg/kg/ngày kết hợp prednisone hoặc duy trì đơn azathioprine nếu tolere tốt.
• 6-Mercaptopurine hoặc mycophenolate mofetil: lựa chọn cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không tolere azathioprine.

Thời gian điều trị tối thiểu 2–3 năm; sau đó cân nhắc ngưng dần khi đạt đáp ứng hoàn toàn (men gan bình thường, IgG bình thường, mô bệnh học giảm viêm). Theo dõi định kỳ men gan, IgG, và tái sinh thiết gan nếu nghi ngờ tái phát.

Tiên lượng và theo dõi

Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với corticosteroid + azathioprine khoảng 80–90%. Tuy nhiên, nguy cơ tái phát cao (30–50%) khi ngưng thuốc; do đó, nhiều bệnh nhân cần duy trì liệu pháp ức chế miễn dịch lâu dài.

Chỉ số	Tiên lượng tốt	Tiên lượng xấu
Đáp ứng sinh hóa	Men gan về bình thường sau 6 tháng	Men gan cao kéo dài
Mức độ xơ hóa	Xơ độ 0–2 (Ishak)	Xơ độ ≥3 hoặc xơ gan
Kháng trị	Đáp ứng với thuốc đầu tay	Cần nhiều thuốc phối hợp

Biến chứng xơ gan và tăng nguy cơ ung thư gan (HCC) khi kéo dài mạn tính; theo dõi siêu âm gan 6 tháng/lần và AFP định kỳ để tầm soát.

Hướng nghiên cứu tương lai

Liệu pháp đích nhắm vào tế bào miễn dịch và cytokine đang được thử nghiệm: rituximab (anti-CD20), infliximab (anti-TNF-α) cho bệnh nhân kháng trị. Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II/III đang đánh giá hiệu quả và độ an toàn của thuốc sinh học (ClinicalTrials.gov).

Nghiên cứu gen và tế bào T-reg (regulatory T cell) nhằm tái thiết lập cân bằng miễn dịch nội sinh, sử dụng tế bào gốc tạo máu hoặc ghép T-reg tự thân để duy trì dung nạp miễn dịch lâu dài.

• Mô hình organoid gan từ bệnh nhân để thử nghiệm thuốc cá thể hóa.
• Công nghệ CRISPR/Cas9 chỉnh sửa gen HLA để ngăn phản ứng tự miễn.
• Đa-omics kết hợp transcriptomics, proteomics và metabolomics để tìm biomarker tiên lượng và đáp ứng điều trị.

Tài liệu tham khảo

• European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune Hepatitis. EASL.
• Manns MP, Lohse AW, Vergani D. Autoimmune hepatitis – Update 2015. J Hepatol. 2015;62(1 Suppl):S100–S111.
• Stravitz RT, et al. Autoimmune hepatitis: current trends and future directions. Hepatology. 2014;60(4):1331–1338.
• American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD Practice Guidance on Autoimmune Hepatitis. AASLD.
• Vento S, et al. Role of HLA genes in autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015;62(3):618–630.