Viêm dạ dày tự miễn (autoimmune gastritis) là bệnh lý viêm teo mạn tính qua trung gian miễn dịch tiến triển chậm, đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tự kháng thể tấn công tế bào thành dạ dày (anti-PCA) và yếu tố nội sinh (anti-IFA), dẫn đến mất bài tiết acid clohydric và kém hấp thu vitamin B12.
Cơ chế bệnh sinh và miễn dịch học
Viêm dạ dày tự miễn (Autoimmune Gastritis - AIG, trước đây thường được gọi là viêm dạ dày type A) là một bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan có tính chất gia đình rõ rệt, thường kết hợp với các bệnh lý tự miễn khác như viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh đái tháo đường type 1 và bệnh bạch biến (vitiligo). Cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ đến sự mất dung nạp miễn dịch đối với bơm proton H+/K+ ATPase trên màng tế bào thành (parietal cells) ở niêm mạc vùng thân vị và đáy vị dạ dày.
Chuỗi phản ứng miễn dịch bệnh lý diễn ra qua hai con đường tác động song song:
- Đáp ứng miễn dịch tế bào qua lympho T (CD4+ T-cell mediated): Các tế bào T nhận diện tiểu đơn vị alpha và beta của bơm H+/K+ ATPase, giải phóng các cytokine tiền viêm (IFN-gamma, TNF-alpha) gây chết theo chương trình (apoptosis) và phá hủy dần dần quần thể tế bào thành cùng tế bào chính (chief cells) ở các tuyến thân vị.
- Đáp ứng miễn dịch dịch thể sinh tự kháng thể: Xuất hiện kháng thể kháng tế bào thành (Parietal Cell Antibodies - PCA) ở trên 80-90% bệnh nhân giai đoạn sớm. Khi tế bào thành bị hủy hoại hoàn toàn, kháng thể kháng yếu tố nội sinh (Intrinsic Factor Antibodies - IFA) xuất hiện với độ đặc hiệu chẩn đoán gần như 100%. IFA trực tiếp ức chế sự gắn kết giữa vitamin B12 với yếu tố nội sinh hoặc ngăn cản sự gắn kết của phức hợp B12-IF vào thụ thể cubilin tại đoạn cuối hồi tràng.
Hậu quả sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng
Sự mất mát hoàn toàn tế bào thành dẫn đến hai hậu quả sinh lý bệnh sâu sắc:
Vô toan dịch vị và tăng gastrin huyết thanh phản ứng (Achlorhydria & Hypergastrinemia): Thiếu acid clohydric (HCl) làm mất cơ chế ức chế ngược tự nhiên lên tế bào G tiết gastrin tại vùng hang vị (vốn hoàn toàn không bị tổn thương trong AIG). Nồng độ gastrin máu tăng cao gấp hàng chục lần mức bình thường. Tình trạng tăng gastrin máu mạn tính kích thích mạnh mẽ sự phì đại và tăng sản của các tế bào giống enterochromaffin (ECL cells) ở thân vị, tạo nguy cơ tiến triển thành U thần kinh nội tiết dạ dày type 1 (Gastric NETs type 1).
Thiếu máu ác tính và tổn thương thần kinh:
- Thiếu máu hồng cầu to (Megaloblastic anemia / Pernicious anemia): Thiếu hụt vitamin B12 làm gián đoạn quá trình tổng hợp thymidylate và sao chép DNA trong tủy xương, dẫn đến rối loạn phân chia tế bào dòng hồng cầu với thể tích trung bình hồng cầu (MCV) tăng cao trên 100-110 fL.
- Thiếu máu thiếu sắt (Iron deficiency anemia): Thường xuất hiện trước thiếu máu B12 hàng năm, do môi trường acid dịch vị là điều kiện bắt buộc để khử ion sắt Fe3+ thành Fe2+ dễ hấp thu tại tá tràng.
- Tổn thương thoái hóa phối hợp bán cấp tủy sống (Subacute combined degeneration of the spinal cord): Thiếu B12 làm ức chế men methionine synthase, làm suy giảm quá trình myelin hóa các sợi trục thần kinh, gây tê bì dị cảm đầu chi dạng đi găng đi vớ, mất cảm giác rung sâu, rối loạn điều hòa dáng đi và sa sút trí tuệ nếu không được điều trị kịp thời.
Chẩn đoán và quản lý theo dõi ung thư
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán AIG là sự phối hợp giữa huyết thanh học và nội soi mô bệnh học:
Xét nghiệm huyết thanh học chuyên biệt: Nồng độ Pepsinogen I (PGI) giảm thấp (< 30 ng/ml) do mất tế bào chính vùng thân vị, tỷ số PGI/PGII giảm mạnh (< 3.0); gastrin-17 tăng rất cao; xét nghiệm dương tính với tự kháng thể PCA hoặc IFA.
Đặc điểm nội soi và giải phẫu bệnh: Nội soi thấy niêm mạc vùng thân vị và đáy vị teo mỏng, lộ rõ mạng lưới mạch máu dưới niêm mạc, niêm mạc mất nếp gấp; ngược lại niêm mạc vùng hang vị hoàn toàn hồng hào và bình thường. Sinh thiết theo protocol Sydney xác nhận viêm teo niêm mạc thân vị nặng kèm dị sản ruột (intestinal metaplasia) hoặc dị sản tuyến môn vị (pseudopyloric metaplasia).
Chiến lược điều trị và giám sát ung thư: Điều trị căn bản là bù vitamin B12 suốt đời (tiêm bắp hydroxocobalamin 1000 microgram định kỳ) và bổ sung sắt. Do AIG làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày lên 3-5 lần và tăng nguy cơ NETs type 1, hướng dẫn của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu (ESGE) khuyến cáo nội soi dạ dày giám sát định kỳ mỗi 3 đến 5 năm một lần.