Ung thư biểu mô tuyến dạ dày (Gastric adenocarcinoma) là khối u ác tính nguyên phát xuất phát từ tế bào biểu mô tuyến của niêm mạc dạ dày, chiếm hơn 90% tổng số các trường hợp ung thư dạ dày.
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ căn nguyên
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu, đặc biệt có tỷ lệ mắc cao tại các quốc gia Đông Á như Nhật Bản, Hàn Quốc và Việt Nam. Căn nguyên sinh bệnh học của ung thư dạ dày là một quá trình đa bước phức tạp do tương tác giữa yếu tố môi trường, nhiễm trùng và biến đổi di truyền:
- Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori: Đây là yếu tố nguy cơ nhóm 1 được WHO công nhận. Vi khuẩn H. pylori tiết các độc lực CagA và VacA gây viêm dạ dày mạn tính hoạt động kéo dài, dẫn đến chuỗi biến đổi mô học theo chu trình Correa: viêm mạn tính → viêm teo niêm mạc → dị sản ruột (intestinal metaplasia) → loạn sản (dysplasia) → ung thư biểu mô tuyến xâm lấn.
- Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV): Chiếm khoảng 5-10% các ca ung thư biểu mô tuyến dạ dày, đặc trưng bởi sự methyl hóa DNA toàn bộ hệ gen (CIMP) và đáp ứng miễn dịch lympho bào xâm nhập u mạnh mẽ.
- Chế độ ăn uống và lối sống: Tiêu thụ nhiều thực phẩm muối mặn, thực phẩm chứa hợp chất nitrosamine, hút thuốc lá và uống nhiều rượu làm tổn thương lớp màng nhầy bảo vệ niêm mạc dạ dày.
- Yếu tố di truyền: Đột biến mầm gen CDH1 (mã hóa E-cadherin) gây ra hội chứng ung thư dạ dày thể lan tỏa di truyền (Hereditary Diffuse Gastric Cancer - HDGC) với nguy cơ tích lũy mắc ung thư lên đến 70-80% suốt đời.
Phân loại mô bệnh học và phân tử
Phân loại mô học truyền thống theo Lauren và phân loại phân tử của Dự án Bản đồ Hệ gen Ung thư (TCGA) đóng vai trò kim chỉ nam trong tiên lượng và điều trị:
| Hệ thống phân loại | Các phân nhóm chính | Đặc điểm sinh học và ý nghĩa điều trị |
|---|---|---|
| Phân loại Lauren (Mô học) | Thể ruột (Intestinal type) | Cấu trúc tuyến rõ, liên quan chặt chẽ đến H. pylori và dị sản ruột, thường gặp ở người cao tuổi, tiến triển chậm hơn, tiên lượng tốt hơn. |
| Phân loại Lauren (Mô học) | Thể lan tỏa (Diffuse type) | Tế bào mất kết dính, xâm lấn lan tỏa thành dạ dày (dạ dày hình chai linitits plastica), tế bào nhẫn (signet-ring cells), gặp ở người trẻ, di căn sớm, tiên lượng xấu. |
| Phân nhóm TCGA (Phân tử) | EBV dương tính (EBV+) | Methyl hóa DNA diện rộng, khuếch đại gen JAK2, CD274 (PD-L1) và PDCD1LG2 (PD-L2); đáp ứng rất tốt với liệu pháp miễn dịch ức chế PD-1. |
| Phân nhóm TCGA (Phân tử) | Mất ổn định vi vệ tinh (MSI-H) | Đột biến mất chức năng hệ thống sửa chữa bắt cặp sai (MMR), tải lượng đột biến cao (high TMB); nhạy cảm đặc biệt với pembrolizumab. |
| Phân nhóm TCGA (Phân tử) | Ổn định bộ gen (Genomically Stable - GS) | Chủ yếu là thể lan tỏa, mang đột biến CDH1 hoặc tái sắp xếp RHOA; tiên lượng xấu và ít đáp ứng với hóa trị kinh điển. |
| Phân nhóm TCGA (Phân tử) | Bất ổn định nhiễm sắc thể (CIN) | Chiếm tỷ lệ lớn nhất (thể ruột), khuếch đại các thụ thể tyrosine kinase như HER2 (ERBB2), EGFR, MET, FGFR2; định hướng điều trị đích. |
Chiến lược chẩn đoán và phân giai đoạn TNM
Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (EGD) kèm sinh thiết mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. Các kỹ thuật nội soi tiên tiến như nội soi dải tần hẹp (NBI) phóng đại cho phép quan sát chi tiết cấu trúc vi mạch (microvascular) và cấu trúc vi bề mặt (microsurface) theo phân loại VS, giúp chẩn đoán sớm ung thư giai đoạn niêm mạc.
Phân giai đoạn tiền phẫu bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) ngực - bụng - chậu có cản quang để đánh giá độ dày thành u, xâm lấn tạng lân cận và di căn hạch hoặc di căn xa (gan, phúc mạc). Siêu âm nội soi (EUS) là công cụ chính xác nhất đánh giá độ sâu xâm lấn qua các lớp thành dạ dày (T1-T4) và hạch vùng quanh dạ dày (N). Nội soi ổ bụng chẩn đoán (diagnostic laparoscopy) kèm súc rửa ổ bụng tìm tế bào ung thư học là bắt buộc cho các trường hợp ung thư tiến triển tại chỗ (T3/T4) để loại trừ gieo rắc phúc mạc vi thể trước khi mổ mở triệt căn.
Điều trị đa mô thức trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày
Điều trị ung thư dạ dày đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa ngoại khoa, hóa trị, xạ trị và các liệu pháp sinh học tiên tiến:
- Can thiệp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD): Chỉ định cho ung thư dạ dày sớm thể ruột khu trú ở lớp niêm mạc (T1a), không có loét, kích thước bất kỳ hoặc có loét < 3 cm, không có di căn hạch, giúp bảo tồn toàn bộ dạ dày và chất lượng sống.
- Phẫu thuật triệt căn cắt dạ dày và vét hạch D2: Là nền tảng điều trị cho ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ (IB - III). Phẫu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày tùy theo vị trí khối u, kết hợp vét hạch D2 chuẩn mực (lấy tối thiểu 15-16 hạch vùng) để kiểm soát tái phát tại chỗ.
- Hóa trị chu phẫu (FLOT regimen): Phác đồ FLOT (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) gồm 4 chu kỳ trước mổ và 4 chu kỳ sau mổ là tiêu chuẩn điều trị chuẩn toàn cầu cho bệnh nhân giai đoạn tiến triển, giúp hạ giai đoạn khối u và tăng tỷ lệ sống sót toàn bộ 5 năm.
- Liệu pháp điều trị đích và miễn dịch: Kháng thể đơn dòng kháng HER2 (trastuzumab) kết hợp hóa trị cho bệnh nhân có HER2 dương tính; thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch kháng PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) kết hợp hóa trị bước một ở bệnh nhân có CPS PD-L1 ≥ 5 hoặc có tình trạng MSI-H/dMMR.
Tiên lượng và định hướng nghiên cứu mới
Tiên lượng ung thư dạ dày phụ thuộc hoàn toàn vào giai đoạn phát hiện bệnh: tỷ lệ sống sót 5 năm đạt trên 90% ở giai đoạn sớm nhưng giảm xuống dưới 10-15% ở giai đoạn di căn xa. Các nghiên cứu hiện đại đang tập trung phát triển sinh thiết lỏng (liquid biopsy) phát hiện ctDNA tuần hoàn để giám sát bệnh tồn dư tối thiểu (MRD), cũng như phát triển các kháng thể liên hợp thuốc (Antibody-Drug Conjugates - ADC) nhắm vào Claudin 18.2 và HER2 nhằm mở rộng cơ hội điều trị cho bệnh nhân tiến xa kháng thuốc.