Ung thư trực tràng (Rectal Cancer) là bệnh lý ác tính phát sinh từ lớp niêm mạc của đoạn trực tràng (cách bờ rìa hậu môn dưới 15 cm), có xu hướng xâm lấn cục bộ qua thành ruột và di căn theo đường hạch bạch huyết cùng dòng máu tĩnh mạch cửa.
Đặc điểm giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa nối liền từ đại tràng sigma đến ống hậu môn. Về mặt giải phẫu học ung thư, trực tràng nằm trọn vẹn trong hốc chậu hẹp, được chia thành ba phân đoạn dựa trên khoảng cách đo từ rìa hậu môn bằng nội soi cứng: trực tràng cao (10-15 cm), trực tràng giữa (5-10 cm) và trực tràng thấp (dưới 5 cm). Khác với phần lớn khung đại tràng được bao bọc bởi thanh mạc, trực tràng giữa và thấp nằm dưới nếp phúc mạc và được bao quanh bởi khoang mỡ mạc treo trực tràng (mesorectum) chứa mạng lưới mạch máu và chuỗi hạch bạch huyết vùng. Đặc điểm giải phẫu này khiến tế bào ung thư dễ dàng xâm lấn xuyên thành vào mô mỡ xung quanh và các tạng lân cận trong tiểu khung.
Sinh bệnh học và các yếu tố nguy cơ
Đại đa số ung thư trực tràng (trên 90%) là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) phát triển theo chuỗi biến đổi nhiều bước từ polyp tuyến lành tính (adenoma-carcinoma sequence) kéo dài từ 5 đến 10 năm. Cơ chế phân tử liên quan đến sự tích tụ các đột biến gen kiểm soát chu kỳ tế bào như APC, KRAS, TP53 và SMAD4. Một số trường hợp liên quan đến các hội chứng di truyền gia đình như hội chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP) do đột biến gen APC hoặc hội chứng Lynch do rối loạn hệ thống sửa chữa bắt cặp sai DNA (mismatch repair - MMR). Các yếu tố nguy cơ về lối sống bao gồm chế độ ăn nhiều thịt đỏ chế biến sẵn, ít chất xơ, béo phì, lười vận động, hút thuốc lá và tiền sử viêm loét đại trực tràng mạn tính.
Triệu chứng cảnh báo và phương pháp chẩn đoán
Ở giai đoạn sớm, ung thư trực tràng thường tiến triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Khi khối u phát triển, các dấu hiệu lâm sàng điển hình xuất hiện:
- Đại tiện ra máu: Triệu chứng phổ biến nhất, máu thường đỏ tươi hoặc đỏ thẫm lẫn chất nhầy, bám ngoài phân hoặc đi ngoài ra máu cục, thường bị nhầm lẫn nguy hiểm với bệnh trĩ.
- Thay đổi thói quen đại tiện: Táo bón xen kẽ các đợt tiêu chảy bất thường, khuôn phân bị biến dạng nhỏ dẹt như sợi dây ruy băng do khối u làm hẹp lòng trực tràng.
- Cảm giác mót rặn: Bệnh nhân luôn cảm thấy nặng tức vùng hạ vị và muốn đi tiêu nhưng không tống hết phân do khối u kích thích phản xạ tống phân liên tục.
Quy trình chẩn đoán toàn diện bao gồm thăm trực tràng bằng ngón tay giúp phát hiện các khối u ở đoạn thấp và đánh giá độ di động. Nội soi toàn bộ đại trực tràng kết hợp sinh thiết lấy mẫu mô là tiêu chuẩn xác chẩn mô bệnh học. Cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung độ phân giải cao đóng vai trò quyết định trong việc đánh giá chính xác độ sâu xâm lấn của u (giai đoạn T), tình trạng di căn hạch vùng (giai đoạn N) và đặc biệt là khoảng cách tới diện cắt chu vi mạc treo trực tràng (Circumferential Resection Margin - CRM). Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) lồng ngực và ổ bụng giúp tầm soát các ổ di căn xa tại gan và phổi.
Chiến lược điều trị đa mô thức hiện đại
Hóa xạ trị tiền phẫu (Neoadjuvant Therapy)
Đối với ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-T4 hoặc có di căn hạch N+), hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu (hoặc liệu pháp tân bổ trợ toàn diện - TNT) là phác đồ chuẩn mực quốc tế. Chiếu xạ tiểu khung phối hợp với hóa chất (5-FU hoặc Capecitabine) giúp thu nhỏ khối u, triệt tiêu các ổ di căn vi thể, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 5-8% và tăng đáng kể khả năng phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn.
Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME)
Nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) do Heald khởi xướng là tiêu chuẩn vàng sống còn trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Phẫu thuật viên phẫu tích sắc bén theo mặt phẳng vô mạch thần thánh (holy plane) giữa lá mạc tạng và lá mạc thành chậu, lấy trọn vẹn khối u cùng toàn bộ khối mỡ mạc treo nguyên khối mà không làm rách bao mạc. Tùy thuộc vị trí khối u so với cơ thắt hậu môn, các kỹ thuật mổ gồm:
- Cắt trước thấp (Low Anterior Resection - LAR): Áp dụng cho khối u trực tràng giữa và cao, cắt bỏ đoạn ruột chứa u và lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối đại trực tràng bằng máy dập ghim (stapler), bảo tồn hoàn toàn chức năng đại tiện tự nhiên.
- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn (Miles / APR): Bắt buộc áp dụng cho u trực tràng rất thấp xâm lấn trực tiếp vào phức hợp cơ thắt hậu môn, lấy bỏ toàn bộ bóng trực tràng, cơ thắt và làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái.
Chiến lược bảo tồn "Theo dõi và chờ đợi" (Watch and Wait)
Ở những bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng (Clinical Complete Response - cCR) sau khi hoàn tất hóa xạ trị tiền phẫu (không còn bằng chứng khối u trên nội soi sinh thiết và phim chụp MRI), việc phẫu thuật cắt bỏ có thể được trì hoãn và thay thế bằng chương trình theo dõi nghiêm ngặt hàng tháng, giúp bảo toàn nguyên vẹn cơ thắt hậu môn và nâng cao chất lượng sống.