Ung thư thực quản 1/3 trên (Upper third esophageal cancer / Cervical esophageal carcinoma) là các khối u ác tính khởi phát từ lớp biểu mô niêm mạc của đoạn thực quản cổ và thực quản ngực trên (cách cung răng khoảng 15 đến 24 cm), chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy (squamous cell carcinoma) với độ ác tính cao và liên quan mật thiết đến các cấu trúc giải phẫu trọng yếu ở cổ và trung thất.
Đặc điểm giải phẫu học và mô bệnh học
Thực quản đoạn 1/3 trên về mặt giải phẫu bao gồm đoạn thực quản cổ (từ bờ dưới sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ C6 đến hõm ức, cách cung răng khoảng 15 đến 18 cm) và đoạn thực quản ngực trên (từ bờ trên hõm ức đến bờ dưới tĩnh mạch đơn, cách cung răng khoảng 18 đến 24 cm). Đoạn này có những đặc thù giải phẫu cực kỳ phức tạp:
- Mối liên quan giải phẫu chật hẹp: Phía trước tiếp giáp chặt chẽ với màng sau khí quản và thanh quản; hai bên là bao cảnh (chứa động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phế vị) cùng dây thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong rãnh khí thực quản; phía sau tựa lên cột sống cổ và ngực trên. Do thực quản không có lớp thanh mạc thực sự (chỉ có lớp mô liên kết ngoài lỏng lẻo adventitia), khối u rất dễ dàng xâm lấn trực tiếp vào khí quản, động mạch cảnh hoặc dây quặt ngược ngay ở giai đoạn sớm.
- Mô học ưu thế tế bào vảy: Khác với đoạn 1/3 dưới nơi ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) thường chiếm ưu thế do biến chứng trào ngược dạ dày thực quản và Barrett thực quản, khối u ở đoạn 1/3 trên có trên 90% là ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma - SCC), liên quan chặt chẽ đến thói quen hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia và uống đồ uống quá nóng.
- Mạng lưới bạch huyết lan tỏa sớm: Hệ thống mao mạch bạch huyết niêm mạc và dưới niêm mạc của thực quản đoạn cổ nối thông rất phong phú theo cả chiều dọc và chiều ngang, tạo điều kiện cho tế bào ung thư di căn sớm tới các hạch cổ sâu, hạch thượng đòn và hạch trung thất trên trước khi khối u nguyên phát đạt kích thước lớn.
Triệu chứng lâm sàng và phương pháp chẩn đoán
Ở giai đoạn sớm, ung thư thực quản 1/3 trên thường diễn biến âm thầm với các triệu chứng mơ hồ như nuốt vướng nhẹ, cảm giác nghẹn thoáng qua hoặc nóng rát sau xương ức. Khi khối u phát triển gây chít hẹp lòng thực quản, triệu chứng nuốt nghẹn tiến triển xuất hiện rõ rệt (ban đầu nghẹn với thức ăn đặc, sau đó nghẹn cả với thức ăn lỏng và nước uống).
Sự xâm lấn ra các cấu trúc lân cận tạo nên các triệu chứng chỉ điểm giai đoạn tiến triển:
- Khàn tiếng kéo dài do khối u chèn ép hoặc thâm nhiễm dây thần kinh thanh quản quặt ngược.
- Sặc khi ăn uống hoặc ho dữ dội sau khi nuốt thức ăn lỏng, là dấu hiệu cảnh báo hình thành lỗ rò khí - thực quản (tracheoesophageal fistula).
- Đau nhức vùng cổ sâu lan lên tai hoặc đau nhức sau xương ức lan ra sau lưng phản ánh sự xâm lấn màng xương cột sống hoặc rễ thần kinh.
Chẩn đoán xác định dựa trên nội soi thực quản ống mềm kết hợp nhuộm màu dải tần hẹp (NBI) để sinh thiết mô bệnh học. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) lồng ngực - cổ có tiêm thuốc cản quang, siêu âm nội soi (EUS) và chụp PET/CT toàn thân là các công cụ bắt buộc để đánh giá chính xác độ sâu xâm lấn u (giai đoạn T), di căn hạch vùng (giai đoạn N) và di căn xa (giai đoạn M) theo phân loại TNM của AJCC/UICC.
Chiến lược điều trị đa mô thức và bảo tồn cơ quan
Do phẫu thuật cắt bỏ ung thư thực quản đoạn cổ và 1/3 trên (phẫu thuật mở rộng đòi hỏi cắt bỏ toàn bộ thực quản, cắt thanh quản toàn phần, nạo vét hạch cổ hai bên và tái tạo thực quản bằng ống dạ dày hoặc quai hỗng tràng có cuống mạch vi phẫu) để lại tỷ lệ tàn tật vĩnh viễn rất cao (mất giọng nói vĩnh viễn, mở khí quản suốt đời), hóa xạ trị đồng thời triệt căn (definitive Concurrent Chemoradiotherapy - dCRT) đã trở thành tiêu chuẩn điều trị vàng được quốc tế khuyến cáo:
Phác đồ dCRT chuẩn thường phối hợp xạ trị chiếu ngoài điều biến liều (IMRT/VMAT) với tổng liều từ 50 đến 60 Gy cùng hóa chất đồng thời dựa trên bộ đôi dẫn xuất bạch kim (cisplatin hoặc oxaliplatin) và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine). Phác đồ này đạt tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tại chỗ cao và tỷ lệ sống thêm 5 năm tương đương với phẫu thuật mà vẫn bảo tồn được nguyên vẹn thanh quản và chức năng phát âm của người bệnh.