Động mạch não giữa (MCA) chi phối cho những chức năng thần kinh quan trọng nào?

Động mạch não giữa chi phối vùng vỏ não vận động và cảm giác của nửa người đối bên (đặc biệt là mặt và tay), vùng ngôn ngữ Broca (vận động lời nói) và Wernicke (hiểu ngôn ngữ) ở bán cầu ưu thế, cũng như tia thị giác qua bao trong.

Hội chứng tắc động mạch não trước (ACA) biểu hiện trên lâm sàng như thế nào?

Tắc nhánh động mạch não trước dẫn đến nhồi máu vùng vỏ não vận động và cảm giác chi phối chân, biểu hiện bằng liệt và giảm cảm giác chân đối bên nặng hơn tay; kèm theo rối loạn tiểu tiện không tự chủ, mất ức chế hành vi và thay đổi nhân cách do tổn thương vỏ não thùy trán trước.

Các phương pháp tái thông mạch máu chuẩn trong đột quỵ thiếu máu cục bộ tuần hoàn trước cấp tính là gì?

Hai phương pháp tiêu chuẩn vàng gồm: tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng rtPA (alteplase/tenecteplase) trong cửa sổ 4.5 giờ kể từ khi khởi phát; và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (stent retriever hoặc hút huyết khối) trong cửa sổ 6 giờ (hoặc mở rộng lên đến 24 giờ dựa trên hình ảnh tưới máu não CT/MRI perfusion).

Tuần hoàn trước

Tuần hoàn trước (Anterior cerebral circulation) là phân nhánh mạch máu của hệ tuần hoàn nội sọ bắt nguồn từ hệ thống động mạch cảnh trong (ICA), chịu trách nhiệm cung cấp máu giàu oxy cho khoảng 70-80% nhu mô não bộ bao gồm thùy trán, thùy đỉnh, phần lớn thùy thái dương và các cấu trúc chất xám sâu của bán cầu đại não thông qua động mạch não trước (ACA) và động mạch não giữa (MCA).

Hệ thống tuần hoàn trước đóng vai trò quyết định trong việc duy trì áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure - CPP) và chuyển hóa thần kinh. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ tuần hoàn trước (Anterior circulation ischemic stroke) chiếm tới hơn 70% tổng số các ca đột quỵ não trên lâm sàng, là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế vận động, rối loạn ngôn ngữ và tử vong tim mạch thần kinh trên toàn cầu.

Giải phẫu hệ thống động mạch cảnh trong và các nhánh

Hệ tuần hoàn trước bắt nguồn từ động mạch cảnh chung ở vùng cổ, tách ra động mạch cảnh trong (Internal Carotid Artery - ICA) tại mức bờ trên sụn giáp (ngang đốt sống cổ C4). ICA đi thẳng lên nền sọ, chui qua ống động mạch cảnh của xương thái dương và xoang hang để vào khoang dưới nhện nội sọ. Theo phân loại giải phẫu chuẩn Bouthillier, ICA được chia thành 7 phân đoạn (từ C1 đến C7): C1 - Cổ, C2 - Đá, C3 - Lỗ rách, C4 - Xoang hang, C5 - Mấu giường, C6 - Mắt, và C7 - Thông.

Sau khi cho nhánh động mạch mắt (Ophthalmic artery) và động mạch thông sau (PCoA), ICA tận cùng tại khoang dưới nhện bằng cách chia đôi thành hai nhánh lớn:

Động mạch não trước (Anterior Cerebral Artery - ACA): Đi vào khe liên bán cầu não, vòng quanh thể chai ra phía sau. ACA được chia thành các phân đoạn A1 (từ chỗ chia đôi đến động mạch thông trước ACoA), A2 (từ ACoA đến chỗ chia nhánh viền chai), và A3-A5 (các nhánh vỏ não tận cùng). ACA cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não từ cực trán đến rãnh đỉnh - chẩm, 1 cm trên của mặt ngoài bán cầu, phần trước thể chai, và nhánh động mạch tái phát Heubner nuôi phần trước đầu nhân đuôi và bao trong.
Động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery - MCA): Là nhánh lớn nhất và là sự tiếp tục trực tiếp của ICA, nhận khoảng 80% lưu lượng máu từ ICA. MCA đi ngang qua khoang dưới nhện vào rãnh Sylvius. MCA được chia thành 4 phân đoạn:
- M1 (Đoạn bướm / Sphenoidal): Cho các nhánh động mạch xiên đậu - vân (lenticulostriate arteries) nuôi dưỡng hạch nền (nhân bèo, nhân đuôi) và nhánh sau bao trong mang bó tháp vận động.
- M2 (Đoạn thùy đảo / Insular): Chạy trên bề mặt thùy đảo, phân thành thân trên (superior trunk) và thân dưới (inferior trunk).
- M3 (Đoạn nắp / Opercular): Uốn quanh nắp trán, nắp đỉnh và nắp thái dương.
- M4 (Đoạn vỏ não / Cortical): Tỏa ra cấp máu cho gần như toàn bộ mặt ngoài của bán cầu đại não (trừ dải hẹp trên cùng của ACA và phần dưới của thùy thái dương do PCA cấp máu).

Hệ thống tuần hoàn trước kết nối với hệ tuần hoàn sau (hệ động mạch đốt sống - thân nền) thông qua cặp động mạch thông sau (Posterior Communicating Artery - PCoA), và hai hệ tuần hoàn trước hai bên kết nối với nhau qua động mạch thông trước (Anterior Communicating Artery - ACoA), tạo thành vòng đa giác Willis (Circle of Willis) ở nền não – cấu trúc bàng hệ sống còn giúp cân bằng lưu lượng máu não khi có tắc hẹp một nhánh mạch lớn.

Hội chứng lâm sàng tổn thương tuần hoàn trước

Tắc nghẽn động mạch cấp tính trong hệ tuần hoàn trước gây ra các hội chứng khiếm khuyết thần kinh khu trú đặc trưng phụ thuộc vào vùng vỏ não bị nhồi máu:

Hội chứng tắc động mạch não giữa (MCA Syndrome): Là bệnh cảnh đột quỵ kinh điển và thường gặp nhất:
- Liệt nửa người đối bên và giảm cảm giác nửa người đối bên (ưu thế rõ rệt ở mặt và tay nhiều hơn chân do bản đồ định vị chức năng vỏ não Homunculus).
- Bán manh đồng danh cùng bên đối diện tổn thương do đứt tia thị giác qua bao trong.
- Mất ngôn ngữ (Aphasia) khi tổn thương bán cầu ưu thế (thường là bán cầu trái): Mất ngôn ngữ Broca (không nói được dù hiểu lời) do tổn thương phân nhánh trên, hoặc Mất ngôn ngữ Wernicke (nói trôi chảy vô nghĩa, không hiểu lời) do tổn thương phân nhánh dưới.
- Hội chứng lãng quên nửa người (Hemineglect / Anosognosia) khi tổn thương bán cầu không ưu thế (bán cầu phải): Bệnh nhân hoàn toàn phớt lờ và không nhận thức được nửa cơ thể và không gian bên trái.
Hội chứng tắc động mạch não trước (ACA Syndrome): Ít gặp hơn (chiếm khoảng 1-3% các ca đột quỵ):
- Liệt và giảm cảm giác chân đối bên nặng hơn rất nhiều so với tay và mặt.
- Rối loạn cơ tròn: Tiểu tiện không tự chủ hoặc bí tiểu do tổn thương trung tâm tiểu tiện ở hồi trán trong.
- Biến đổi tâm thần hành vi: Mất ức chế, thờ ơ vô cảm (abulia), giảm động ngữ (mutism), phản xạ nắm tay nguyên thủy tái xuất hiện do tổn thương thùy trán trước.
Tắc gốc động mạch cảnh trong (T-occlusion): Tắc nghẽn hợp lưu chia đôi của ICA (tắc cả gốc MCA và ACA) gây nhồi máu diện rộng toàn bộ bán cầu não, phù não ác tính đè sụp đường giữa, thoát vị não đe dọa tử vong trong vòng vài ngày nếu không phẫu thuật mở sọ giải áp.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh học

Trong cửa sổ cấp cứu đột quỵ não cấp ("Thời gian là não" - Time is Brain), chẩn đoán hình ảnh thần kinh đa phương thức đóng vai trò quyết định:

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang (NCCT): Bước đầu tiên bắt buộc nhằm loại trừ xuất huyết não; đánh giá thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) trên 10 vùng vỏ não MCA. Điểm ASPECTS giảm dưới 6 phản ánh vùng nhồi máu lõi hoại tử đã lớn.
Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA): Giúp xác định vị trí tắc mạch lớn (Large Vessel Occlusion - LVO) tại đoạn C1-C7 ICA, đoạn M1/M2 MCA hoặc A1 ACA; đồng thời đánh giá chất lượng tuần hoàn bàng hệ qua màng mềm.
Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI Diffusion - DWI và FLAIR): Phát hiện thiếu máu não cục bộ giai đoạn tối cấp chỉ sau 15-30 phút khởi phát; hiện tượng bất tương xứng DWI-FLAIR (DWI dương tính nhưng FLAIR âm tính) chứng minh đột quỵ mới xảy ra trong vòng 4.5 giờ (rất giá trị trong đột quỵ khi thức dậy - Wake-up stroke).
Chụp tưới máu não (CT Perfusion - CTP hoặc MR Perfusion): Định lượng thể tích lõi nhồi máu hoại tử không thể hồi phục (Core) và vùng nhu mô não thiếu máu còn khả năng cứu sống (Penumbra / Vùng tranh tối tranh sáng).

Chiến lược tái thông mạch máu cấp tính

Hai biện pháp điều trị tái thông chuẩn mực đã được chứng minh hiệu quả qua hàng loạt thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT):

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV Thrombolysis): Sử dụng chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA: alteplase liều 0.9 mg/kg hoặc tenecteplase liều 0.25 mg/kg) trong cửa sổ vàng 4.5 giờ kể từ thời điểm bệnh nhân bình thường lần cuối, sau khi đã loại trừ các chống chỉ định xuất huyết.
Can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ qua đường nội mạch (Endovascular Thrombectomy - EVT): Sử dụng dụng cụ kéo huyết khối (stent retriever như Solitaire, Trevo) hoặc ống hút áp lực âm đưa qua động mạch đùi lên hút và gắp cục máu đông làm thông lòng mạch:
- Cửa sổ thường quy: Trong vòng 6 giờ đầu cho mọi bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong hoặc M1 MCA.
- Cửa sổ mở rộng từ 6 đến 24 giờ: Dành cho các bệnh nhân được chọn lọc dựa trên tiêu chuẩn bất tương xứng lâm sàng - thể tích nhồi máu của thử nghiệm DAWN hoặc DEFUSE-3 trên phần mềm RAPID.