Rối loạn lipid máu (dyslipidemia) là tình trạng mất cân bằng các thành phần mỡ máu, đặc trưng bởi sự gia tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, triglyceride hoặc suy giảm HDL-C, là yếu tố nguy cơ tim mạch hàng đầu.
Cơ chế sinh học phân tử và quá trình xơ vữa động mạch
Lipid không hòa tan trong môi trường nước của huyết tương, do đó bắt buộc phải được vận chuyển dưới dạng các phức hợp lipoprotein hạt cầu. Sự tích tụ quá mức của các lipoprotein chứa apolipoprotein B (đặc biệt là hạt LDL nhỏ đậm đặc) là động lực cơ bản khởi phát quá trình xơ vữa động mạch:
- Thâm nhập và oxy hóa nội mạc: Dưới áp lực huyết động học hoặc tổn thương nội mô mạch máu, các phân tử LDL-C xuyên qua lớp nội mạc vào khoang dưới nội mô và bị các gốc tự do oxy hóa thành oxLDL có tính sinh viêm cực mạnh.
- Hình thành tế bào bọt (Foam cells): Bạch cầu đơn nhân trong máu tuần hoàn di chuyển vào thành mạch, biệt hóa thành đại thực bào và thu nhận oxLDL không kiểm soát thông qua các thụ thể dọn dẹp (Scavenger receptors CD36 và SR-A), biến đổi thành tế bào bọt chứa đầy lipid.
- Tạo mảng xơ vữa và biến chứng huyết khối: Sự tích tụ tế bào bọt giải phóng các cytokine gây viêm, kích thích tế bào cơ trơn mạch máu tăng sinh và tổng hợp vỏ bao collagen. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, phức hệ yếu tố mô tiếp xúc với tiểu cầu kích hoạt dòng thác đông máu dẫn đến nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ.
Bảng phân loại Fredrickson các thể rối loạn lipoprotein
| Thể Fredrickson | Lipoprotein tăng chủ yếu | Thành phần lipid tăng vọt | Cơ chế phân tử và khiếm khuyết | Nguy cơ tim mạch xơ vữa |
|---|---|---|---|---|
| Thể I | Chylomicron | Triglyceride tăng cực cao | Đột biến thiếu hụt enzym Lipoprotein Lipase (LPL) hoặc Apo C-II | Nguy cơ viêm tụy cấp tính tái phát nặng nề |
| Thể IIa | LDL | Cholesterol toàn phần và LDL-C | Khiếm khuyết thụ thể LDL-R hoặc đột biến gen ApoB-100 | Nguy cơ bệnh mạch vành xơ vữa rất cao |
| Thể IIb | LDL và VLDL | Cả Cholesterol và Triglyceride | Tăng sản xuất VLDL tại gan kết hợp giảm thanh thải LDL | Nguy cơ bệnh lý tim mạch sớm đặc biệt cao |
| Thể III | IDL (tàn tích lipoprotein) | Cả Cholesterol và Triglyceride tương đương | Đồng hợp tử apolipoprotein E2/E2 khiếm khuyết liên kết thụ thể | Xơ vữa động mạch ngoại vi và mạch vành gia tăng |
| Thể IV | VLDL | Triglyceride | Tăng tiết quá độ VLDL tại gan do đề kháng insulin hoặc béo phì | Tăng nguy cơ bệnh tim mạch và hội chứng chuyển hóa |
| Thể V | VLDL và Chylomicron | Cả Triglyceride và Cholesterol | Suy giảm thanh thải triglycerid phối hợp đa yếu tố | Nguy cơ viêm tụy cấp và xơ vữa động mạch phối hợp |
Chiến lược phân tầng nguy cơ và điều trị dược lý
Mục tiêu điều trị hạ lipid máu hiện đại không cố định mà được cá thể hóa theo thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể (như thang điểm SCORE2 của Hội Tim mạch Châu Âu hoặc thang điểm ASCVD của Hội Tim mạch Hoa Kỳ):
- Nhóm nguy cơ rất cao (tiền sử biến cố tim mạch xơ vữa, đái tháo đường biến chứng): Mục tiêu LDL-C phải giảm trên năm mươi phần trăm so với mức nền và đạt dưới một phẩy bốn milimol trên lít.
- Thuốc ức chế HMG-CoA reductase (Statin): Là lựa chọn điều trị nền tảng bậc một (atorvastatin, rosuvastatin), ức chế cạnh tranh enzyme giới hạn tốc độ tổng hợp cholesterol tại gan, làm tăng biểu hiện thụ thể LDL-R và dọn dẹp LDL-C tuần hoàn.
- Thuốc ức chế hấp thu cholesterol (Ezetimibe): Ức chế protein vận chuyển NPC1L1 tại diềm bàn chải ruột non, thường phối hợp với statin để hạ thêm mười lăm đến hai mươi phần trăm LDL-C.
- Thuốc ức chế PCSK9: Các kháng thể đơn dòng alirocumab và evolocumab ngăn cản enzym PCSK9 phá hủy thụ thể LDL-R, giúp thụ thể được tái tuần hoàn lên bề mặt tế bào gan và làm giảm LDL-C tới sáu mươi phần trăm.