Phẫu thuật cắt gan lớn (major hepatectomy) là phẫu thuật ngoại khoa cắt bỏ từ ba phân thùy giải phẫu Couinaud của nhu mô gan trở lên (tương đương với việc cắt gan phải, cắt gan trái hoặc cắt gan mở rộng), thường được chỉ định trong điều trị triệt căn ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), ung thư đường mật trong gan, di căn gan từ ung thư đại trực tràng hoặc các tổn thương lành tính kích thước lớn.
Phân loại giải phẫu theo danh pháp Brisbane 2000
Theo chuẩn danh pháp phẫu thuật gan quốc tế Brisbane 2000 của Hiệp hội Gan Mật Tụy Quốc tế (IHPBA), phẫu thuật cắt gan được chuẩn hóa dựa trên phân chia phân thùy theo giải phẫu mạch máu của Couinaud (từ phân thùy I đến VIII):
- Cắt gan phải (Right hemihepatectomy): Cắt bỏ toàn bộ các phân thùy V, VI, VII và VIII.
- Cắt gan trái (Left hemihepatectomy): Cắt bỏ toàn bộ các phân thùy II, III và IV.
- Cắt gan phải mở rộng (Right trisectionectomy / Extended right hepatectomy): Cắt bỏ các phân thùy IV, V, VI, VII, VIII (kèm hoặc không kèm phân thùy I).
- Cắt gan trái mở rộng (Left trisectionectomy / Extended left hepatectomy): Cắt bỏ các phân thùy II, III, IV, V và VIII.
Đánh giá trước mổ và thể tích gan còn lại (FLR)
Yếu tố tiên quyết đảm bảo an toàn cho phẫu thuật cắt gan lớn là thể tích và chất lượng của phần nhu mô gan còn lại trong tương lai (Future Liver Remnant - FLR). Nếu thể tích FLR không đủ, bệnh nhân có nguy cơ cao rơi vào tình trạng suy gan sau mổ (Posthepatectomy Liver Failure - PHLF) dẫn đến tử vong.
Các tiêu chuẩn thể tích FLR tối thiểu được khuyến cáo trên lâm sàng:
- Gan bình thường (không xơ, không tổn thương chuyển hóa): Tỷ lệ FLR so với tổng thể tích gan tiêu chuẩn tối thiểu là 20% đến 25%.
- Gan thoái hóa mỡ hoặc sau hóa trị kéo dài: Tỷ lệ FLR tối thiểu yêu cầu từ 30% đến 35%.
- Gan xơ hóa hoặc xơ gan Child-Pugh A: Tỷ lệ FLR bắt buộc phải đạt tối thiểu từ 40% đến 50%.
Để tăng thể tích gan còn lại trước phẫu thuật chính, các kỹ thuật can thiệp hiện đại như thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization - PVE) hoặc kỹ thuật phẫu thuật chia gan hai thì ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) được áp dụng để kích thích phì đại nhanh chóng phân thùy gan lành.
Kỹ thuật phẫu thuật và kiểm soát huyết động trong mổ
Quản lý mất máu và bảo tồn chức năng gan là hai nguyên tắc trọng tâm trong phẫu thuật cắt gan lớn. Các chiến lược ngoại khoa hiện đại bao gồm:
- Kiểm soát cuống Glisson: Phẫu tích chọn lọc cuống Glisson ngoài bao gan hoặc trong nhu mô gan giúp định vị chính xác ranh giới thiếu máu cục bộ trước khi cắt nhu mô.
- Nghiệm pháp kẹp Pringle: Kẹp tạm thời cuống gan ngắt quãng (thường 15 phút kẹp, 5 phút mở) để giảm lượng máu chảy qua tĩnh mạch cửa và động mạch gan trong lúc phân tách nhu mô.
- Kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (Low CVP): Duy trì áp lực CVP dưới 5 cmH2O giúp giảm áp lực trong các tĩnh mạch trên gan, giảm đáng kể nguy cơ mất máu ồ ạt.
- Thiết bị cắt nhu mô chuyên dụng: Sử dụng dao mổ siêu âm CUSA, dao lưỡng cực LigaSure hoặc dao hàn mạch nước muối cao tần để bộc lộ rõ các nhánh mạch máu và đường mật trước khi kẹp cắt.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau cắt gan (PHLF)
Nhóm Nghiên cứu Phẫu thuật Gan Quốc tế (ISGLS) năm 2011 đã đưa ra định nghĩa chuẩn cho suy gan sau cắt gan: là tình trạng suy giảm khả năng tổng hợp, bài tiết và giải độc của gan, đặc trưng bởi sự gia tăng bilirubin huyết thanh kết hợp với kéo dài thời gian prothrombin (hoặc tăng INR) vào hoặc sau ngày thứ 5 sau mổ.
Mức độ suy gan theo ISGLS được chia làm 3 độ: Độ A (không cần thay đổi phác đồ lâm sàng), Độ B (cần can thiệp điều trị nội khoa hoặc thủ thuật hỗ trợ nhưng không cần hồi sức tích cực chuyên sâu), và Độ C (suy gan nặng kèm suy đa tạng cần hồi sức ICU).