Hệ thống phân loại siêu âm ACR TI-RADS đánh giá nguy cơ ác tính của nhân tuyến giáp dựa vào các đặc điểm nào?

Hệ thống chấm điểm TI-RADS phân tích năm đặc trưng hình thái siêu âm: thành phần (đặc, nang hay bọt biển), độ hồi âm (giảm âm, đồng âm, tăng âm), hình dáng (chiều cao lớn hơn chiều rộng), đường bờ (đều, không đều, thâm nhiễm vỏ bao) và các ổ vi vôi hóa hồi âm dày.

Chỉ định và vai trò của sinh thiết hút kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn siêu âm là gì?

FNA tuyến giáp là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tế bào học cho các nhân giáp nghi ngờ ác tính trên siêu âm theo tiêu chuẩn kích thước TI-RADS; kết quả tế bào học được phân loại theo hệ thống Bethesda 6 nhóm giúp định hướng chỉ định phẫu thuật hay theo dõi định kỳ.

Các phương pháp điều trị can thiệp bảo tồn không phẫu thuật cho nhân tuyến giáp lành tính hiện nay gồm những gì?

Đối với nhân giáp lành tính gây chèn ép hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ, các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như đốt sóng cao tần (RFA), vi sóng (MWA) hoặc tiêm cồn tuyệt đối (PEI đối với nang giáp) giúp làm teo nhỏ thể tích nhân mà vẫn bảo tồn nguyên vẹn chức năng tuyến giáp.

Nhân tuyến giáp là gì? Ý nghĩa và ứng dụng chuyên sâu

Nhân tuyến giáp (Thyroid nodule) là tổn thương khu trú dạng khối lồi bên trong nhu mô tuyến giáp có cấu trúc mô học phân biệt rõ ràng với phần mô tuyến giáp lành xung quanh, có thể là tổn thương lành tính (u tuyến, nang, viêm) hoặc ung thư tuyến giáp ác tính.

Dịch tễ học và bản chất tổn thương mô bệnh học

Nhân tuyến giáp là một tình trạng lâm sàng cực kỳ phổ biến trong dân số. Mặc dù thăm khám lâm sàng bằng sờ nắn vùng cổ chỉ phát hiện được nhân giáp ở khoảng 4% đến 7% người trưởng thành, việc ứng dụng rộng rãi của siêu âm độ phân giải cao đã phát hiện các nhân giáp kích thước nhỏ ở 50% đến 68% dân số ngẫu nhiên, với tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 3 đến 4 lần nam giới và tần suất tăng dần theo độ tuổi. Mặc dù tỷ lệ có nhân giáp rất cao, đại đa số (khoảng 90-95%) các nhân tuyến giáp là tổn thương lành tính; chỉ có khoảng 5% đến 10% các nhân giáp mang bản chất ung thư biểu mô tuyến giáp ác tính.

Về mặt mô bệnh học, nhân tuyến giáp được phân chia thành các nhóm thực thể chính:

Nhân lành tính (chiếm đa số): Bao gồm nhân thoái hóa keo (colloid nodule) trong bệnh bướu giáp đa nhân đơn thuần; u tuyến giáp lành tính (follicular adenoma); nang tuyến giáp thực sự hoặc nang thoái hóa dịch; và các nốt viêm khu trú trong viêm tuyến giáp Hashimoto mạn tính hoặc viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain.
Khối u ác tính (Ung thư tuyến giáp): Phổ biến nhất là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC, chiếm 85-90% các ca ung thư giáp), ung thư thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma - FTC, chiếm 5-10%), ung thư thể tủy xuất phát từ tế bào C tiết calcitonin (Medullary Thyroid Carcinoma - MTC, chiếm 2-3%) và ung thư thể thoái biến/không biệt hóa (Anaplastic Thyroid Carcinoma - ATC, chiếm 1-2% nhưng cực kỳ ác tính).

Quy trình đánh giá lâm sàng và xét nghiệm chức năng tuyến giáp

Khi phát hiện một bệnh nhân có nhân tuyến giáp, mục tiêu hàng đầu là xác định xem nhân đó có gây rối loạn chức năng nội tiết hay không và phân tầng nguy cơ ác tính để tránh chỉ định can thiệp phẫu thuật không cần thiết:

Thăm khám lâm sàng: Khai thác các yếu tố nguy cơ ác tính cao gồm: tiền sử chiếu xạ vùng cổ lúc nhỏ, tiền sử gia đình có người mắc ung thư tuyến giáp (đặc biệt là thể tủy hoặc hội chứng MEN 2), tuổi dưới 20 hoặc trên 70, nam giới có nhân giáp đơn độc, nhân to nhanh đột ngột, nhân cứng chắc cố định vào mô xung quanh kèm theo khàn tiếng (do liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản), nuốt vướng, khó thở hoặc hạch cổ to cùng bên.
Xét nghiệm hormone TSH huyết thanh: Là bước xét nghiệm cận lâm sàng đầu tiên bắt buộc. Nếu nồng độ TSH giảm thấp (dấu hiệu nhiễm độc giáp), bệnh nhân cần được chỉ định chụp xạ hình tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ I-131 hoặc Tc-99m pertechnetate. Nhân tăng bắt giữ phóng xạ ("nhân nóng" - hot nodule) hầu như luôn là u tuyến độc tự chủ lành tính và hiếm khi ác tính. Nếu nồng độ TSH bình thường hoặc tăng cao, nguy cơ ác tính của nhân giáp cao hơn và bước tiếp theo là đánh giá hình thái học qua siêu âm.

Phân tầng nguy cơ ác tính theo hệ thống siêu âm ACR TI-RADS

Siêu âm tuyến giáp bằng đầu dò tần số cao (7.5 - 15 MHz) là phương tiện hình ảnh chẩn đoán then chốt. Hệ thống phân loại ACR TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) của Trường Điện quang Hoa Kỳ chuẩn hóa việc chấm điểm dựa trên năm đặc điểm hình thái siêu âm:

Thành phần (Composition): Nang hoàn toàn hoặc bọt biển (0 điểm); hỗn hợp đặc nang (1 điểm); phần đặc chiếm ưu thế hoặc đặc hoàn toàn (2 điểm).
Độ hồi âm (Echogenicity): Hồi âm trống (0 điểm); tăng âm hoặc đồng âm (1 điểm); giảm âm so với nhu mô giáp xung quanh (2 điểm); giảm âm rất sâu so với cơ trước giáp (3 điểm).
Hình dáng (Shape): Chiều rộng lớn hơn chiều cao (0 điểm); chiều cao lớn hơn chiều rộng trên mặt cắt ngang ("taller-than-wide" - 3 điểm - dấu hiệu ác tính đặc hiệu).
Đường bờ (Margin): Bờ nhẵn đều (0 điểm); bờ không rõ (0 điểm); bờ không đều, đa cung hoặc thùy múi (2 điểm); bờ thâm nhiễm xâm lấn vỏ bao giáp (3 điểm).
Ổ hồi âm dày (Echogenic foci): Không có hoặc bóng cản lớn dạng đuôi sao chổi (0 điểm); vôi hóa thô lớn (1 điểm); vôi hóa viền chu vi vỏ mỏng (2 điểm); các ổ vi vôi hóa lấm tấm hình chấm (punctate echogenic foci / microcalcifications - 3 điểm).

Tổng điểm tích lũy xếp loại nhân giáp vào 5 cấp độ: TR1 (lành tính - 0 điểm), TR2 (không nghi ngờ - 2 điểm), TR3 (nghi ngờ thấp - 3 điểm), TR4 (nghi ngờ vừa - 4-6 điểm) và TR5 (nghi ngờ cao - từ 7 điểm trở lên). Điểm số TI-RADS kết hợp với kích thước lớn nhất của khối u quyết định ngưỡng chỉ định sinh thiết hút kim nhỏ.

Sinh thiết hút kim nhỏ (FNA) và Hệ thống báo cáo tế bào học Bethesda

Sinh thiết hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration - US-FNA) là tiêu chuẩn vàng có độ chính xác cao nhất để xác định bản chất tế bào học của nhân giáp. Kết quả tế bào học được báo cáo theo Hệ thống Bethesda chuẩn quốc tế gồm 6 nhóm phân loại với nguy cơ ác tính và hướng xử trí tương ứng:

Bethesda I - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh phẩm không đủ số lượng tế bào biểu mô nang giáp để kết luận (nguy cơ ác tính 5-10%); khuyến cáo chọc hút lại dưới siêu âm sau 1-3 tháng.
Bethesda II - Tổn thương lành tính: Tế bào keo giáp thoái hóa lành tính (nguy cơ ác tính 0-3%); chỉ định theo dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 12-24 tháng mà không cần phẫu thuật.
Bethesda III - Không điển hình ý nghĩa không xác định (AUS/FLUS): Tế bào có biến đổi hình thái bất thường nhưng không đủ tiêu chuẩn xếp vào nhóm u (nguy cơ ác tính 10-30%); lựa chọn xét nghiệm đột biến gen phân tử (BRAF, RAS) hoặc chọc hút lại FNA.
Bethesda IV - Nghi ngờ u thể nang (FN/SFN): Quần thể tế bào nang sắp xếp dày đặc vi nang (nguy cơ ác tính 25-40%); FNA không thể phân biệt được u tuyến nang lành tính hay ung thư nang (do cần khảo sát mô bệnh học xâm lấn vỏ bao), thường có chỉ định phẫu thuật cắt một thùy tuyến giáp chẩn đoán.
Bethesda V - Nghi ngờ ác tính (Suspicious for malignancy): Có nhiều đặc điểm của ung thư thể nhú nhưng chưa đầy đủ (nguy cơ ác tính 50-75%); chỉ định phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp.
Bethesda VI - Ác tính rõ rệt (Malignant): Hình ảnh tế bào ung thư kinh điển (thể nhú, thể tủy, không biệt hóa với nguy cơ ác tính 97-99%); chỉ định phẫu thuật triệt căn.

Các phương pháp điều trị hiện đại từ bảo tồn đến can thiệp nhiệt

Chiến lược can thiệp đối với nhân tuyến giáp đã chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng cá thể hóa và bảo tồn tối đa cấu trúc:

Theo dõi chủ động (Active Surveillance): Đối với các nhân giáp lành tính (Bethesda II) không có triệu chứng, hoặc thậm chí vi ung thư tuyến giáp thể nhú kích thước dưới 1 cm (microcarcinoma) có nguy cơ thấp không nằm sát khí quản hay vỏ bao, theo dõi định kỳ bằng siêu âm mỗi 6-12 tháng là lựa chọn an toàn thay thế phẫu thuật vội vã.
Các kỹ thuật can thiệp nhiệt xâm lấn tối thiểu: Đối với nhân giáp lành tính kích thước lớn gây chèn ép vùng cổ, nuốt nghẹn hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ, các phương pháp cắt đốt nhiệt qua da dưới siêu âm bao gồm đốt sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA), vi sóng (Microwave Ablation - MWA) và đốt laser là giải pháp đột phá. Năng lượng nhiệt làm hoại tử đông mô nhân giáp bên trong mà bảo tồn toàn bộ nhu mô giáp lành, giúp thể tích nhân teo giảm 50-80% sau 6 tháng mà không để lại sẹo cổ và không gây suy giáp. Đối với các nang giáp thuần dịch, chọc hút dịch và tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol Injection - PEI) là kỹ thuật đơn giản đạt tỷ lệ khỏi bệnh trên 90%.
Phẫu thuật tuyến giáp: Phẫu thuật cắt thùy kèm eo giáp hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp kèm vét hạch cổ dự phòng được chỉ định cho các nhân giáp ác tính đã xác định, nhân giáp kích thước khổng lồ chèn ép gây khó thở hoặc bướu giáp thòng xuống trung thất. Các phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường tiền đình miệng (TOETVA) hiện nay cho phép loại bỏ tuyến giáp an toàn mà hoàn toàn không để lại sẹo ở vùng cổ.