Chèn ép tim (Cardiac tamponade) là tình trạng cấp cứu tim mạch đe dọa tính mạng do dịch, mủ hoặc máu tích tụ nhanh chóng trong khoang màng ngoài tim làm tăng áp lực nội màng tim vượt áp lực các buồng tim, cản trở sự đổ đầy tâm trương và dẫn tới suy giảm nghiêm trọng cung lượng tim gây sốc tụt huyết áp.
1. Giải phẫu Sinh lý và Cơ chế Sinh bệnh học
Khoang màng ngoài tim bình thường là một khoang ảo chứa khoảng 15-50 mL dịch thanh dịch sinh lý giúp giảm ma sát khi cơ tim co bóp. Do lá tạng và lá thành của bao màng ngoài tim cấu tạo từ các sợi collagen dày đặc có độ giãn nở rất kém (độ đàn hồi thấp), mối tương quan giữa thể tích dịch và áp lực nội màng tim tuân theo đường cong không tuyến tính:
Khi dịch tích tụ từ từ trong nhiều tháng (như viêm màng ngoài tim do lao hoặc ung thư di căn), màng tim giãn dần ra và có thể chứa từ 1 đến 2 lít dịch mà không gây biến đổi huyết động lớn. Ngược lại, khi có sự tràn máu cấp tính (như rách tim do vết thương thấu ngực, vỡ thành tim sau nhồi máu cơ tim, vỡ phình bóc tách quai động mạch chủ Type A), chỉ cần 150-200 mL dịch tích tụ đột ngột cũng đủ làm áp lực nội màng tim vọt lên mức rất cao.
Áp lực màng tim tăng làm nén ép các buồng tim có áp lực thấp (tâm nhĩ phải và tâm thất phải), ngăn chặn máu tĩnh mạch ngoại vi hồi lưu về tim trong kỳ tâm trương. Cung lượng tim và thể tích nhát bóp sụt giảm nghiêm trọng kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm gây co mạch ngoại biên dữ dội và nhịp tim nhanh bù trừ. Khi cơ chế bù trừ thất bại hoàn toàn, bệnh nhân nhanh chóng rơi vào sốc tim tắc nghẽn (obstructive shock) và ngừng tuần hoàn.
2. Căn nguyên Bệnh sinh Thường gặp
- Chấn thương ngực: Vết thương thấu ngực xuyên tim do hung khí, chấn thương ngực kín năng lượng cao gây rách cơ tim hoặc vỡ các mạch máu lớn màng ngoài tim.
- Biến chứng sau can thiệp tim mạch: Thủng thành tim hoặc rách vành trong quá trình can thiệp nong đặt stent động mạch vành (PCI), triệt đốt rối loạn nhịp tim qua catheter (EP study), hoặc đặt máy tạo nhịp tim.
- Bóc tách động mạch chủ ngực (Stanford Type A): Máu từ lòng mạch rách bóc tách ngược dòng vào khoang màng ngoài tim gây tràn máu tối cấp.
- Bệnh lý ác tính: Ung thư phổi, ung thư vú, ung thư hạch bạch huyết di căn vào lá màng ngoài tim gây tràn dịch thanh dịch-máu ồ ạt.
- Các nguyên nhân khác: Viêm màng tim do lao, suy thận mạn giai đoạn cuối hội chứng urê máu cao, nhiễm trùng mủ màng tim, hoặc viêm màng tim sau phẫu thuật tim mở (hội chứng Dressler).
3. Triệu chứng Lâm sàng và Dấu hiệu Thể dịch
Bệnh nhân xuất hiện cảm giác khó thở dữ dội, hồi hộp, bồn chồn, lo âu và đau ngực kiểu màng tim. Khám thực thể kinh điển ghi nhận:
Tam chứng Beck (Beck's triad): Được Claude Beck mô tả năm 1935 ở bệnh nhân tràn máu màng tim cấp tính, gồm 3 dấu hiệu:
- Tụt huyết áp động mạch kèm áp lực mạch kẹt (chênh lệch huyết áp tâm thu và tâm trương giảm dưới 20-30 mmHg).
- Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng tự nhiên ở tư thế Fowler 45 độ do áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tăng vọt.
- Tiếng tim mờ xa xăm khi nghe qua thành ngực do lớp dịch màng ngoài tim ngăn cách sự dẫn truyền âm thanh.
Mạch nghịch thường (Pulsus paradoxus): Là dấu hiệu lâm sàng cực kỳ đặc hiệu của chèn ép tim, định nghĩa là huyết áp tâm thu giảm trên 10 mmHg trong thì hít vào bình thường. Cơ chế: Khi hít vào, áp lực âm lồng ngực kéo máu về tâm thất phải tăng; trong khoang màng ngoài tim cứng nhắc không giãn nở, tâm thất phải căng ra buộc vách liên thất phải phồng lệch sang buồng thất trái (sự phụ thuộc tương hỗ thất - ventricular interdependence), làm giảm đột ngột thể tích tống máu thất trái và giảm huyết áp ngoại vi.
4. Chẩn đoán Hình ảnh Cận lâm sàng
- Siêu âm tim qua thành ngực (Transthoracic Echocardiography - TTE): Là phương tiện chẩn đoán xác định nhanh nhất tại giường, có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%. Các dấu hiệu chèn ép huyết động gồm: Sụp nhĩ phải cuối tâm trương; Sụp thất phải đầu tâm trương; Tĩnh mạch chủ dưới giãn lớn và không thay đổi đường kính theo nhịp thở (chỉ số xẹp < 50%); Dao động dòng chảy qua van hai lá và van ba lá trên siêu âm Doppler xung biến thiên > 25-40% theo chu kỳ hô hấp.
- Điện tâm đồ (ECG): Ghi nhận điện thế thấp toàn bộ các chuyển đạo ngoại biên và trước tim; đặc biệt dấu hiệu so le điện học (electrical alternans - chiều cao phức bộ QRS thay đổi xen kẽ theo từng nhịp tim do quả tim bơi tự do bập bềnh trong khoang dịch lớn).
- X-quang lồng ngực: Bóng tim to bè hình "bình rượu" (water-bottle sign) ở những ca tràn dịch mạn tính; ở ca cấp tính bóng tim có thể hoàn toàn bình thường.
5. Xử trí Cấp cứu Tối khẩn
Chèn ép tim là một cấp cứu tối khẩn đòi hỏi phải giải phóng áp lực màng ngoài tim ngay lập tức:
Hồi sức ban đầu: Đặt bệnh nhân nằm đầu cao nếu huyết động cho phép, thở oxy lưu lượng cao; truyền dịch đẳng trương (Natri Clorid 0.9%) nâng tiền gánh tạm thời trong khi chuẩn bị dụng cụ giải áp; chống chỉ định tuyệt đối sử dụng thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch vì làm sụt giảm tiền gánh gây ngừng tim ngay lập tức; thận trọng tối đa khi đặt nội khí quản thở máy áp lực dương vì sẽ cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim.
Chọc hút màng ngoài tim cấp cứu (Pericardiocentesis): Dưới hướng dẫn của siêu âm tại giường, bác sĩ đưa kim qua góc mũi kiếm xương ức (đường Marfan / Larrey) hướng về phía vai trái ở góc 30-45 độ so với mặt da, vừa luồn vừa hút âm áp lực cho đến khi có dịch hoặc máu chảy ra. Chỉ cần hút tháo giải áp từ 50-100 mL dịch đầu tiên cũng đủ hạ áp lực nội màng tim xuống dưới áp lực nhĩ phải, phục hồi huyết động ngoạn mục cho người bệnh.
Phẫu thuật mở màng ngoài tim (Pericardial Window / Sternotomy): Chỉ định mở ngực khẩn cấp khi tràn máu do chấn thương tim, vết thương thấu ngực, bóc tách động mạch chủ vỡ, hoặc khi chọc dò thất bại/dịch mủ quá đặc dính nhiều vách ngăn.