Cắt dịch kính (Vitrectomy / Pars plana vitrectomy) là phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu chuyên sâu, thực hiện loại bỏ một phần hoặc toàn bộ khối dịch kính trong khoang sau của mắt để điều trị các bệnh lý võng mạc phức tạp như bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, màng trước võng mạc và lỗ hoàng điểm.
Giải phẫu dịch kính và nguyên lý phẫu thuật qua vùng phẳng (Pars Plana)
Dịch kính (vitreous humor) là một khối gel trong suốt, vô mạch, chiếm khoảng 80% thể tích nhãn cầu (khoảng 4 mL ở người trưởng thành), nằm giữa mặt sau của thể thủy tinh và bề mặt võng mạc cảm thụ. Khối gel này được cấu thành từ 99% nước liên kết chặt chẽ trong mạng lưới sợi collagen typ II, IX, XI đan xen với các phân tử glycosaminoglycan (chủ yếu là acid hyaluronic). Khi tuổi tác tăng cao hoặc trong các bệnh lý mắt cận thị nặng, dịch kính trải qua quá trình hóa lỏng (synchysis) và co rúm (syneresis), dẫn đến hiện tượng bong dịch kính sau (Posterior Vitreous Detachment - PVD). Nếu lực co kéo tại các điểm bám dính võng mạc quá mạnh, nó có thể làm rách võng mạc, đứt vỡ mạch máu võng mạc gây xuất huyết hoặc dẫn đến bong võng mạc do vết rách.
Phẫu thuật cắt dịch kính hiện đại hầu như luôn được tiếp cận thông qua vùng phẳng của thể mi (Pars Plana Vitrectomy - PPV). Vùng phẳng (pars plana) trải dài từ 3 đến 4 mm phía sau rìa giác mạc, là một dải giải phẫu tương đối vô mạch và không chứa các tế bào cảm thụ thị giác hay sợi thần kinh thị giác. Bằng cách chọc các cổng vi phẫu (trocar) qua vùng phẳng (cách rìa củng mạc 3.5 mm ở mắt đã đặt thể thủy tinh nhân tạo hoặc 4.0 mm ở mắt còn thể thủy tinh tự nhiên), phẫu thuật viên có thể đưa các dụng cụ vi phẫu tinh vi vào buồng dịch kính mà không gây tổn thương thể thủy tinh ở phía trước cũng như tránh làm rách võng mạc cảm thụ ở cực sau.
Chỉ định lâm sàng và các bệnh lý can thiệp
Phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định rộng rãi trong các bệnh lý dịch kính - võng mạc từ cấp cứu ngoại nhãn khoa đến can thiệp theo kế hoạch:
- Bong võng mạc do vết rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment - RRD): Đặc biệt ở các ca bong võng mạc phức tạp, vết rách khổng lồ, rách ở cực sau, hoặc có kèm theo bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (Proliferative Vitreoretinopathy - PVR) độ C trở lên đòi hỏi phải cắt dịch kính, bóc màng xơ co kéo và áp võng mạc bằng chất đệm nội nhãn.
- Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (Proliferative Diabetic Retinopathy - PDR): Xuất huyết dịch kính dai dẳng không tự tiêu sau 1 đến 3 tháng theo dõi, hoặc bong võng mạc co kéo (Tractional Retinal Detachment - TRD) đe dọa hoàng điểm cần phẫu thuật cắt màng tân mạch và cầm máu.
- Bệnh lý hoàng điểm giải phẫu: Bao gồm lỗ hoàng điểm vô căn (Idiopathic Macular Hole - IMH) và màng trước võng mạc (Epiretinal Membrane - ERM/Macular Pucker), trong đó kỹ thuật bóc màng giới hạn trong (Internal Limiting Membrane - ILM peeling) có nhuộm màu chuyên dụng giúp giải phóng triệt để lực co kéo tiếp tuyến.
- Viêm mủ nội nhãn (Endophthalmitis): Nhiễm trùng khoang nhãn cầu cấp tính sau phẫu thuật đục thể thủy tinh hoặc chấn thương; cắt dịch kính giúp lấy sạch ổ mủ chứa độc tố vi khuẩn, giảm gánh nặng viêm và lấy mẫu bệnh phẩm nuôi cấy vi sinh.
- Dị vật nội nhãn và chấn thương đụng dập nhãn cầu: Cắt dịch kính giải phóng xuất huyết, tìm kiếm và gắp dị vật kim loại hoặc đá ra khỏi đáy mắt để tránh nhiễm độc sắt (siderosis) hoặc đồng (chalcosis).
Sự tiến bộ của hệ thống vi phẫu cỡ nhỏ (MIVS)
Kỷ nguyên phẫu thuật cắt dịch kính cỡ nhỏ không cần khâu (Microincision Vitrectomy Surgery - MIVS) đã thay đổi hoàn toàn cục diện phẫu thuật dịch kính võng mạc toàn cầu. Thay vì sử dụng hệ thống 20-gauge (đường kính dụng cụ 0.9 mm) đòi hỏi phải phẫu tách kết mạc và khâu củng mạc bằng chỉ tự tiêu, các hệ thống MIVS hiện nay sử dụng kích thước siêu nhỏ:
| Hệ thống Gauge | Đường kính ngoài (mm) | Đặc điểm vết rạch | Thời gian hồi phục vết thương |
|---|---|---|---|
| 20-Gauge (Kinh điển) | 0.90 mm | Cần bộc lộ kết mạc, khâu củng mạc | Đau cộm kéo dài, viêm phản ứng cao |
| 23-Gauge (MIVS) | 0.64 mm | Rạch xiên tự liền qua trocar | Ít đau, kích ứng tối thiểu, phục hồi nhanh |
| 25-Gauge (MIVS) | 0.51 mm | Lỗ trocar tự đóng kín không cần khâu | Giảm loạn thị giác mạc, tính thẩm mỹ cao |
| 27-Gauge (Ultra-MIVS) | 0.40 mm | Vết đâm vi mô siêu nhỏ, linh hoạt cực cao | Vết rạch đóng tức thì, phẫu tích mô an toàn |
Đi kèm với việc thu nhỏ kích thước dụng cụ, tốc độ cắt của đầu cắt dịch kính khí nén đã tăng từ 800 - 1.500 nhát cắt/phút (cuts per minute - cpm) lên tới 10.000 đến 20.000 cpm với công nghệ hai lưỡi cắt (dual-blade). Tốc độ cắt siêu cao làm giảm thiểu đáng kể lực co kéo xung động tác động lên nền dịch kính và võng mạc xung quanh, cho phép phẫu thuật viên cắt sát bề mặt võng mạc bị bong một cách cực kỳ an toàn.
Chất đệm nội nhãn (Tamponade) và phục hồi sau phẫu thuật
Sau khi loại bỏ dịch kính và các màng co kéo bệnh lý, khoang dịch kính cần được làm đầy bằng một môi trường thay thế phù hợp. Trong quá trình mổ, dung dịch muối cân bằng (BSS Plus) được truyền liên tục để duy trì nhãn áp ổn định. Để giữ cho các mép rách võng mạc được áp phẳng và tạo điều kiện cho các vết sẹo laser quang đông liền dính vững chắc, phẫu thuật viên sẽ bơm chất đệm nội nhãn thay thế dịch lỏng:
- Khí nở tồn lưu ngắn và trung bình (SF6 - Sulfur hexafluoride): Khí giãn nở gấp đôi thể tích ban đầu trong 24-48 giờ đầu và tự tiêu biến hoàn toàn trong khoảng 10 đến 14 ngày, phù hợp cho các lỗ hoàng điểm hoặc vết rách võng mạc đơn giản.
- Khí nở tồn lưu kéo dài (C3F8 - Perfluoropropane): Giãn nở gấp 4 lần thể tích ban đầu và tồn tại trong khoang mắt từ 6 đến 8 tuần, là chất đệm lựa chọn hàng đầu cho các ca bong võng mạc phức tạp có nguy cơ co kéo PVR. Bệnh nhân có bóng khí trong mắt bị chống chỉ định tuyệt đối đi máy bay hoặc lên độ cao do áp suất khí quyển giảm sẽ làm bóng khí giãn nở cấp tính gây tăng nhãn áp ác tính và mù lòa.
- Dầu silicon (Silicone oil 1000 cSt hoặc 5000 cSt): Chất đệm lỏng trong suốt không tự tiêu biến, cung cấp lực đệm cơ học kéo dài nhiều tháng cho các ca bong võng mạc nặng, rách khổng lồ hoặc ở bệnh nhân không thể duy trì tư thế nằm sấp. Dầu silicon đòi hỏi một cuộc phẫu thuật thứ hai sau 3 đến 6 tháng để hút dầu ra khỏi mắt nhằm tránh biến chứng nhũ tương hóa dầu, tăng nhãn áp thứ phát và bệnh lý giác mạc dải băng.
Bệnh nhân sau cắt dịch kính có bơm khí hoặc dầu thường được hướng dẫn duy trì tư thế nằm sấp mặt (face-down positioning) nghiêm ngặt từ 16 đến 18 giờ mỗi ngày trong 5 đến 7 ngày đầu để bóng khí nổi lên trên ép trực tiếp vào vùng hoàng điểm hoặc các vết rách võng mạc ở cực sau.
Kỹ thuật bóc màng giới hạn trong (ILM Peeling) và sử dụng thuốc nhuộm sinh học
Một trong những bước ngoặt kỹ thuật tinh vi nhất trong phẫu thuật cắt dịch kính hiện đại là thao tác bóc màng giới hạn trong (Internal Limiting Membrane - ILM) của võng mạc. Màng ILM là màng đáy sinh lý do các tế bào thần kinh đệm Müller tạo ra, có độ dày chỉ khoảng 1 đến 3 micromet, nằm ngăn cách giữa bề mặt võng mạc cảm thụ và khối dịch kính. Trong các bệnh lý như lỗ hoàng điểm vô căn hoặc phù hoàng điểm đái tháo đường dai dẳng, màng ILM đóng vai trò là giàn giáo nâng đỡ các màng xơ co kéo tế vi làm biến dạng cấu trúc hố hoàng điểm.
Để bóc được lớp màng siêu mỏng và trong suốt này mà không làm rách hay tổn thương các lớp tế bào thần kinh bên dưới, phẫu thuật viên sử dụng các loại thuốc nhuộm sinh học chuyên dụng: dung dịch xanh Brilliant Blue G (BBG) hoặc xanh Trypan có ái lực chọn lọc cao với glycoprotein màng ILM. Dưới ánh sáng vi phẫu, màng ILM bắt màu xanh lam tương phản rõ rệt với nền võng mạc màu cam phía dưới. Bằng kẹp vi phẫu siêu nhỏ 25G/27G, phẫu thuật viên khéo léo tạo vạt và bóc tròn màng ILM xung quanh lỗ hoàng điểm theo hình xoắn ốc (maculorhexis), giải phóng triệt để lực co kéo tiếp tuyến và giúp tỷ lệ liền kín lỗ hoàng điểm sau mổ đạt trên 90-95%.
Phục hồi thị lực và chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật
Quá trình hồi phục thị lực sau cắt dịch kính diễn ra từ từ và có thể kéo dài từ vài tuần đến 6-12 tháng, phụ thuộc chặt chẽ vào tình trạng nguyên vẹn ban đầu của lớp tế bào cảm thụ quang (lớp tiếp hợp Elipsoid trên chụp cắt lớp quang học OCT) trước mổ. Bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh phối hợp kháng viêm steroid và thuốc giãn đồng tử trong 3-4 tuần để kiểm soát phản ứng viêm màng bồ đào và ngăn ngừa dính đồng tử. Bệnh nhân cần được đo nhãn áp định kỳ để phát hiện sớm cơn tăng nhãn áp do bóng khí nở hoặc do đáp ứng với steroid, đồng thời theo dõi sát đáy mắt phát hiện kịp thời các vết rách võng mạc chu biên mới xuất hiện.