Bong võng mạc (retinal detachment) là tình trạng cấp cứu nhãn khoa nghiêm trọng xảy ra khi lớp võng mạc thần kinh cảm thụ ánh sáng bị tách rời khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) bên dưới. Sự phân tách này cắt đứt nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất từ mạch mạc nuôi dưỡng các tế bào thụ cảm thị giác (tế bào que và tế bào nón), dẫn đến thoái hóa tế bào thần kinh thị giác và nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn nếu không được phẫu thuật can thiệp tái áp võng mạc kịp thời.
Phân loại bong võng mạc theo cơ chế bệnh sinh
Dựa trên cơ chế sinh bệnh học, nhãn khoa hiện đại phân chia bong võng mạc thành ba nhóm chính:
- Bong võng mạc do vết rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment - RRD): Là dạng phổ biến nhất, chiếm đa số các ca lâm sàng. Tình trạng này khởi phát khi dịch kính thoái hóa hóa lỏng chui qua vết rách hoặc lỗ thủng trên võng mạc, tích tụ vào khoang dưới võng mạc và bóc tách dần lớp võng mạc cảm thụ khỏi biểu mô sắc tố.
- Bong võng mạc co kéo (Tractional Retinal Detachment): Xảy ra do sự hình thành các màng xơ co kéo trên bề mặt võng mạc hoặc trong buồng dịch kính, thường gặp ở bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, bệnh võng mạc ở trẻ sinh non (ROP) hoặc sau chấn thương xuyên nhãn cầu. Các dải xơ co rút kéo giật võng mạc ra khỏi biểu mô sắc tố mà ban đầu không có vết rách.
- Bong võng mạc xuất tiết / thanh dịch (Exudative / Serous Retinal Detachment): Xảy ra do dịch tích tụ dưới võng mạc bắt nguồn từ các quá trình viêm nhiễm, u tân sinh mạch mạc hoặc bệnh lý mạch máu võng mạc (như bệnh võng mạc thanh dịch trung tâm, hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada, u hắc mạc) mà hoàn toàn không có vết rách võng mạc hay lực co kéo cơ học.
Yếu tố nguy cơ và dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bong võng mạc do vết rách ước tính khoảng 10 đến 15 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Các yếu tố nguy cơ hàng đầu bao gồm:
- Tật cận thị nặng (đặc biệt trên 6 diop), do trục nhãn cầu dài làm võng mạc chu biên bị kéo căng và mỏng hóa.
- Bong dịch kính sau (PVD) ở người lớn tuổi, tạo lực co kéo mạnh tại các điểm dính dịch kính - võng mạc chu biên.
- Tiền sử phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là phẫu thuật lấy thể thủy tinh (thay thủy tinh thể) có biến chứng rách bao sau hoặc mất dịch kính.
- Chấn thương đụng dập hoặc chấn thương xuyên nhãn cầu.
- Tiền sử bong võng mạc ở mắt đối bên (khoảng 10% bệnh nhân bị bong võng mạc ở cả hai mắt).
- Các tổn thương thoái hóa võng mạc chu biên như thoái hóa mạng (lattice degeneration) hay thoái hóa dạng bọt tuyết.
Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cảnh báo
Bong võng mạc không gây đau đớn nhưng biểu hiện qua các triệu chứng thị giác đặc trưng theo từng giai đoạn tiến triển:
- Hiện tượng chớp sáng (Photopsia): Người bệnh nhìn thấy những vệt sáng lấp lánh như ánh đèn flash hoặc tia chớp ở vùng ngoại vi tầm nhìn, xuất hiện khi dịch kính co kéo cơ học lên võng mạc.
- Hiện tượng ruồi bay tăng đột ngột (Floaters): Xuất hiện các đốm đen, sợi mạng nhện hoặc mạng lưới dày đặc trôi nổi trước mắt, thường do xuất huyết vi mạch hoặc sắc tố biểu mô phóng thích vào buồng dịch kính (dấu hiệu bụi thuốc lá).
- Khuyết thị trường dạng bức màn đen: Khi võng mạc bắt đầu bong tách, một bóng đen hoặc màn che mờ dần xuất hiện từ vùng chu biên và lan rộng dần về phía trung tâm tầm nhìn.
- Giảm thị lực trung tâm trầm trọng: Xảy ra khi vùng hoàng điểm bị bong tách hoàn toàn (macula-off), khiến thị lực giảm sút nặng nề, chỉ còn đếm ngón tay hoặc bóng bàn tay.
Phương pháp chẩn đoán chuyên sâu
Chẩn đoán bong võng mạc đòi hỏi thăm khám nhãn khoa toàn diện bằng các trang thiết bị chuyên khoa:
- Soi đáy mắt gián tiếp có ấn củng mạc: Là tiêu chuẩn vàng cho phép bác sĩ nhãn khoa quan sát toàn bộ đáy mắt và võng mạc chu biên đến tận vùng ora serrata, xác định chính xác số lượng, vị trí và hình thái các vết rách.
- Siêu âm mắt B-scan (B-scan ultrasonography): Đóng vai trò quyết định khi môi trường trong suốt của mắt bị đục (do đục thủy tinh thể nặng hoặc xuất huyết dịch kính), giúp phát hiện màng võng mạc bong tách và phân biệt giữa màng bong dịch kính sau và màng bong võng mạc.
- Chụp cắt lớp quang học võng mạc (OCT): Đánh giá chi tiết tình trạng bong vùng hoàng điểm, phát hiện dịch dưới võng mạc vi thể và theo dõi phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật.
Các phương pháp điều trị phẫu thuật
Mục tiêu cốt lõi của điều trị là bịt kín tất cả các vết rách võng mạc và giải phóng lực co kéo dịch kính để biểu mô cảm thụ áp sát trở lại vào biểu mô sắc tố. Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương, các phương pháp phẫu thuật bao gồm:
- Bơm khí nội nhãn kết hợp quang đông laser / lạnh đông (Pneumatic Retinopexy): Áp dụng cho các ca rách võng mạc đơn độc ở nửa trên đáy mắt. Bác sĩ tiêm một bóng khí nở (C3F8 hoặc SF6) vào buồng dịch kính để ép võng mạc áp lại, sau đó dùng laser hoặc nhiệt lạnh để hàn kín mép rách.
- Độn củng mạc (Scleral Buckling): Đặt một đai hoặc miếng đệm silicone sinh học quanh nhãn cầu để ép thành củng mạc lõm vào phía trong, trung hòa lực co kéo của dịch kính và hỗ trợ áp võng mạc từ bên ngoài.
- Cắt dịch kính qua pars plana (Pars Plana Vitrectomy - PPV): Là kỹ thuật hiện đại phổ biến nhất hiện nay. Phẫu thuật viên cắt bỏ toàn bộ dịch kính bị co kéo, hút dịch dưới võng mạc, hàn kín vết rách bằng laser nội nhãn và bơm chất đệm nội nhãn (khí nở hoặc dầu silicone) để giữ võng mạc cố định trong giai đoạn liền sẹo.
Tiên lượng và phục hồi thị lực
Tiên lượng phục hồi thị lực phụ thuộc chặt chẽ vào thời gian can thiệp và tình trạng hoàng điểm trước mổ. Nếu phẫu thuật được tiến hành khi hoàng điểm chưa bong (macula-on), trên 90% bệnh nhân duy trì được thị lực tốt. Ngược lại, nếu hoàng điểm đã bong nhiều ngày hoặc xuất hiện biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR), thị lực phục hồi thường hạn chế hơn dù giải phẫu võng mạc đã được tái áp thành công.