Cắt amidan kinh điển là phẫu thuật ngoại khoa bóc tách và loại bỏ hoàn toàn hai khối amidan khẩu cái khỏi hố amidan bằng các dụng cụ phẫu thuật cơ học cầm tay như dao rạch, kẹp phẫu tích, cây bóc tách và thòng lọng mà không sử dụng các nguồn năng lượng nhiệt để phân cắt mô liên kết. Phương pháp này còn được gọi phổ biến là kỹ thuật bóc tách lạnh và thòng lọng, đóng vai trò là nền tảng đào tạo cơ bản và là tiêu chuẩn đối chứng lâu đời trong phẫu thuật Tai Mũi Họng. Bài viết này trình bày toàn diện về cơ sở giải phẫu, chỉ định lâm sàng, quy trình thao tác kỹ thuật từng bước, so sánh hiệu quả với các công nghệ nhiệt hiện đại, các biến chứng tiềm ẩn và vị thế của phương pháp trong thực hành y khoa.
Khái niệm và cơ sở giải phẫu ngoại khoa
Amidan khẩu cái là hai tổ chức lympho nằm ở hai bên thành bên của họng miệng, nằm gọn trong hố amidan được giới hạn phía trước bởi trụ trước (cơ khẩu cái lưỡi) và phía sau bởi trụ sau (cơ khẩu cái hầu). Bề mặt sâu của amidan được bao bọc bởi một lớp vỏ mô liên kết xơ đặc gọi là bao amidan. Giữa bao amidan và lớp cân bao phủ cơ khít họng trên tồn tại một khoang mô liên kết lỏng lẻo, tạo nên một bình diện bóc tách giải phẫu tự nhiên thuận lợi cho phẫu thuật viên.
Bản chất cơ học của cắt amidan kinh điển dựa trên việc bộc lộ chính xác khoang lỏng lẻo này. Khi lưỡi dao hoặc đầu cây bóc tách đi đúng vào bình diện giữa bao amidan và thành hố amidan, khối amidan có thể được tách rời ra một cách trơn tru mà không làm rách cơ khít họng. Mạng lưới cấp máu cho amidan khẩu cái rất phong phú, xuất phát từ các nhánh động mạch cảnh ngoài, bao gồm động mạch khẩu cái lên, động mạch khẩu cái xuống, nhánh amidan của động mạch mặt, động mạch hầu lên và các nhánh lưng lưỡi. Điểm tập trung mạch máu nuôi dưỡng lớn nhất nằm ở cực dưới của amidan, tạo thành cuống amidan trước khi đi vào đáy lưỡi.
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Chỉ định cắt amidan kinh điển tuân thủ chặt chẽ các tiêu chuẩn phác đồ của chuyên ngành Tai Mũi Họng quốc tế và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế Việt Nam. Theo hướng dẫn lâm sàng của Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng Phẫu thuật Đầu Cổ Hoa Kỳ áp dụng cho trẻ em (AAO-HNS, Mitchell và cs., 2019), chỉ định can thiệp phẫu thuật cho viêm amidan tái phát dựa trên tiêu chuẩn Paradise, bao gồm tối thiểu 7 đợt viêm trong 1 năm trước đó, hoặc 5 đợt mỗi năm trong 2 năm liên tiếp, hoặc 3 đợt mỗi năm trong 3 năm liên tiếp. Mỗi đợt viêm ở trẻ em cần được ghi nhận có sốt trên 38,3°C, viêm hạch cổ, chất xuất tiết amidan hoặc xét nghiệm dương tính với liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A.
Ngoài tiêu chuẩn về tần suất viêm tái phát ở trẻ nhỏ, phẫu thuật còn được chỉ định trong các tình huống bệnh lý cụ thể:
- Hội chứng tắc nghẽn đường thở khi ngủ hoặc rối loạn thở khi ngủ do amidan quá phát gây hẹp eo họng nghiêm trọng.
- Viêm amidan mạn tính điều trị nội khoa không đáp ứng, amidan xơ teo chứa nhiều hốc mủ bã đậu gây hôi miệng kéo dài.
- Tiền sử áp xe quanh amidan đã được điều trị ổn định nhưng nguy cơ tái phát cao.
- Nghi ngờ tổn thương ác tính một bên amidan cần sinh thiết trọn khối để chẩn đoán mô bệnh học giải phẫu bệnh.
Chống chỉ định phẫu thuật bao gồm các rối loạn đông máu toàn thân chưa được kiểm soát, bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mất bù giai đoạn cấp, đợt nhiễm trùng cấp tính đang tiến triển tại vùng mũi họng, và các dị tật giải phẫu vùng hầu họng như chẻ vòm hầu dưới niêm mạc.
Quy trình kỹ thuật phẫu thuật bóc tách và thòng lọng
Quy trình kỹ thuật cắt amidan kinh điển đã được chuẩn hóa qua nhiều thập kỷ và được quy định cụ thể tại Quyết định số 3978/QĐ-BYT năm 2012 của Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Tai Mũi Họng. Các bước phẫu thuật được tiến hành theo trình tự nghiêm ngặt nhằm đảm bảo loại bỏ trọn vẹn mô amidan và bảo tồn tối đa cấu trúc cơ xung quanh.
Phẫu thuật có thể thực hiện dưới hình thức gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa, sử dụng dụng cụ banh miệng chuyên dụng (như banh miệng Boyle-Davis) để bộc lộ rõ toàn bộ khoang họng miệng và hai hố amidan.
Thì phẫu thuật bắt đầu bằng việc dùng kẹp răng chuột hoặc kẹp phẫu tích có mấu kẹp chặt vào cực trên của amidan, kéo nhẹ khối amidan ra phía trước và vào trong để làm căng nếp niêm mạc trụ trước. Phẫu thuật viên sử dụng dao phẫu thuật rạch một đường cung cong nhẹ qua lớp niêm mạc phủ trụ trước, ngay tại mép nối giữa niêm mạc trụ và bao amidan, tránh cắt sâu vào sợi cơ khẩu cái lưỡi.
Sau khi rạch mở niêm mạc, phẫu thuật viên dùng cây bóc tách đầu tù (dissector) hoặc kéo phẫu tích cong lách chính xác vào bình diện mô liên kết lỏng lẻo. Động tác bóc tách được thực hiện nhẹ nhàng, đẩy dần bao amidan tách khỏi đáy hố amidan từ cực trên xuống thân và dần về phía cực dưới. Trong suốt quá trình bóc tách cơ học này, do không dùng nhiệt độ cao, phẫu thuật viên có thể quan sát rõ rệt giải phẫu từng dải xơ và các mạch máu nhỏ đi vào bao amidan.
Khi toàn bộ khối amidan đã được giải phóng hoàn toàn khỏi hố amidan và chỉ còn dính lại bởi một cuống mô xơ mạch máu ở cực dưới, dụng cụ thòng lọng (Anse hoặc thòng lọng Tyding) được lồng từ cực trên bao qua toàn bộ khối amidan xuống sát chân cuống. Phẫu thuật viên kéo căng nhẹ amidan, đẩy vòng thòng lọng sát vào chân bám ở góc đáy lưỡi rồi siết chặt tay cầm thòng lọng. Dây kim loại của thòng lọng sẽ siết đứt dứt khoát cuống mô liên kết và các mạch máu nuôi dưỡng, tách rời khối amidan ra ngoài nguyên vẹn.
Ngay sau khi lấy amidan, một viên gạc cầu được đặt ngay vào hố mổ và ép chặt để cầm máu tạm thời. Phẫu thuật viên kiểm tra tỉ mỉ từng điểm chảy máu ở cực trên, thành sau, thành trước và đặc biệt là cực dưới. Việc cầm máu trong kỹ thuật kinh điển được xử trí bằng cách kẹp kìm bấm mạch máu, buộc chỉ tiêu hoặc khâu mũi chữ X cầm máu tổ chức liên kết. Khi cần thiết, có thể sử dụng đầu que đốt điện khu trú điểm mạch để bổ trợ cầm máu mà không làm tổn thương diện rộng cơ khít họng.
So sánh kỹ thuật bóc tách lạnh với các công nghệ nhiệt hiện đại
Sự ra đời của các phương tiện phẫu thuật hiện đại sử dụng năng lượng như dao điện đơn cực, dao điện lưỡng cực, dao siêu âm và dao plasma (coblation) đã tạo nên sự đa dạng trong lựa chọn phẫu thuật Tai Mũi Họng. Bảng dưới đây đối chiếu các đặc điểm then chốt giữa phương pháp cắt amidan kinh điển và các kỹ thuật dùng nhiệt.
| Tiêu chí so sánh | Cắt amidan kinh điển (Bóc tách lạnh) | Cắt amidan bằng công nghệ nhiệt (Dao điện, Coblation) |
|---|---|---|
| Năng lượng sử dụng | Cơ học thuần túy (dao, kéo, cây tách, thòng lọng) | Nhiệt điện cao tần hoặc năng lượng sóng plasma |
| Tổn thương nhiệt mô xung quanh | Không có tổn thương nhiệt, bảo tồn hoàn toàn cơ khít họng | Có tổn thương nhiệt lan tỏa vào lớp cơ và dây thần kinh |
| Lượng máu mất trong phẫu thuật | Nhiều hơn trong lúc bóc tách, cần thao tác chèn ép và thắt chỉ | Ít hơn nhờ khả năng cắt và hàn mạch đồng thời |
| Thời gian tiến hành phẫu thuật | Dài hơn do cần kiểm soát cầm máu từng điểm | Ngắn hơn nhờ thao tác cắt đốt nhanh chóng |
| Cơn đau sau phẫu thuật | Ít đau hơn trong giai đoạn muộn sau mổ | Dao điện gây đau nhiều do bỏng sâu; Coblation ít đau hơn hoặc tương đương bóc tách lạnh |
| Chi phí vật tư tiêu hao | Thấp, dụng cụ phẫu thuật tái sử dụng nhiều lần | Cao, đòi hỏi đầu dò dùng một lần đắt tiền |
Các bằng chứng từ y học thực chứng đã làm sáng tỏ những mặt ưu việt và giới hạn của từng kỹ thuật. Phân tích gộp của Alexiou và cộng sự (2011) trên 33 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với 3139 bệnh nhân so sánh các kỹ thuật hỗ trợ công nghệ hiện đại với phẫu thuật kinh điển (cold dissection hoặc dao điện) ghi nhận coblation không đem lại khác biệt có ý nghĩa thống kê so với phương pháp kinh điển về mức độ đau hoặc xuất huyết sau mổ. Tương tự, phân tích gộp của Ahmad và cộng sự (2020) bao gồm 7 nghiên cứu so sánh đối đầu giữa coblation và bóc tách lạnh ở trẻ em ghi nhận coblation rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm mất máu tức thì nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ xuất huyết sau phẫu thuật.
Biến chứng và biện pháp xử trí
Xuất huyết là biến chứng ngoại khoa đáng lo ngại nhất trong phẫu thuật cắt amidan, được phân loại thành xuất huyết nguyên phát (xảy ra trong vòng hai mươi bốn giờ đầu sau mổ) và xuất huyết thứ phát (xảy ra sau hai mươi bốn giờ, thường gặp nhất vào khoảng ngày thứ năm đến ngày thứ mười khi lớp giả mạc bong tróc).
Dữ liệu từ kiểm toán tiến cứu quốc gia NPTA tại Vương quốc Anh trên 33921 bệnh nhân (Lowe và cs., 2007) đã chỉ ra rằng phẫu thuật cắt amidan bằng kỹ thuật nhiệt (diathermy) có tỷ số chênh (odds ratio) xuất huyết hậu phẫu từ 2,5 đến 3,2 so với phẫu thuật bóc tách lạnh (cold steel dissection) kết hợp thắt hoặc chèn cầm máu. Cơ chế của hiện tượng này được lý giải là do năng lượng nhiệt gây hoại tử vô khuẩn sâu vào thành cơ họng, dẫn đến tình trạng chậm liền sẹo và nguy cơ bục các mạch máu lớn khi màng giả mạc bong rụng muộn.
Các biến chứng khác bao gồm phù nề lưỡi gà, tổn thương trụ màn hầu gây hở vòm họng dẫn đến giọng mũi hở, nhiễm trùng hố mổ, và đau họng lan lên tai qua phản xạ thần kinh thiệt hầu. Để giảm thiểu tai biến, phẫu thuật viên cần tuân thủ đúng bình diện bóc tách bao amidan, hạn chế tối đa việc kẹp bấm thô bạo vào lớp cơ đáy hố mổ, và hướng dẫn bệnh nhân chế độ dinh dưỡng thức ăn nguội, mềm, lỏng trong hai tuần đầu hậu phẫu.
Ưu điểm và hạn chế trong bối cảnh thực hành hiện đại
Trong kỷ nguyên của các thiết bị phẫu thuật thông minh, phương pháp cắt amidan kinh điển vẫn giữ vai trò quan trọng nhờ các đặc tính ngoại khoa riêng biệt:
- Bảo tồn cấu trúc mô vi thể: Không gây tổn thương nhiệt giúp lớp biểu mô họng phục hồi tự nhiên, giảm thiểu hiện tượng co kéo xơ dính hố amidan sau lành thương.
- Độ an toàn cao đối với biến chứng xuất huyết muộn: Nhờ không tạo ra vùng bỏng hoại tử mô rộng, nguy cơ chảy máu thứ phát ở giai đoạn bong giả mạc thấp hơn rõ rệt so với các kỹ thuật đốt điện diện rộng.
- Tính khả thi và hiệu quả kinh tế: Phương pháp không phụ thuộc vào các hệ thống máy móc phức tạp hay que phát sóng đắt tiền, phù hợp áp dụng rộng rãi tại mọi tuyến cơ sở y tế, giúp giảm gánh nặng chi phí điều trị cho người bệnh và hệ thống bảo hiểm y tế.
- Giá trị sư phạm ngoại khoa: Bóc tách lạnh rèn luyện cho phẫu thuật viên cảm giác tay tinh tế, sự am hiểu sâu sắc về ranh giới bình diện mô và kỹ năng phẫu tích cầm máu tỉ mỉ, vốn là kỹ năng nền tảng cho mọi phẫu thuật viên vùng đầu cổ.
Tuy nhiên, hạn chế cố hữu của phương pháp là lượng máu mất trong cuộc mổ nhiều hơn và thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, đòi hỏi sự kiên nhẫn và tay nghề vững vàng của bác sĩ phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp can thiệp cần được cá thể hóa dựa trên đặc điểm lâm sàng của người bệnh, mức độ xơ dính của amidan, điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm chuyên môn của kíp mổ.