Điều trị khối u thận là tập hợp các can thiệp ngoại khoa, thủ thuật hủy u tại chỗ và chiến lược theo dõi tích cực nhằm loại bỏ hoặc kiểm soát các khối phát triển bất thường tại nhu mô thận, vừa bảo đảm tối đa hiệu quả kiểm soát ung thư vừa giảm thiểu suy giảm chức năng thận của người bệnh.
Phân loại khối u thận và bản chất bệnh học
Khối u thận bao gồm hai nhóm bệnh lý chính: các khối u lành tính và các khối u ác tính. Ở người trưởng thành, đa số các trường hợp u thận phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh là ác tính, trong đó ung thư tế bào thận (Renal Cell Carcinoma - RCC) chiếm tỷ lệ áp đảo. Các thể mô bệnh học phổ biến nhất của RCC bao gồm ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư biểu mô tế bào thận thể nhú và ung thư tế bào kỵ màu. Bên cạnh các khối u ác tính, u thận lành tính thường gặp nhất trên lâm sàng là u cơ mỡ mạch (angiomyolipoma) và u tế bào hạt (oncocytoma).
Việc lựa chọn chiến lược điều trị khối u thận phụ thuộc chặt chẽ vào kích thước u, vị trí giải phẫu, giai đoạn bệnh theo phân loại TNM, cũng như tình trạng sức khỏe tổng thể và chức năng thận nền tảng của người bệnh. Hệ thống phân chia giai đoạn lâm sàng chia các khối u thận khu trú thành giai đoạn T1a khi đường kính lớn nhất của khối u nhỏ hơn hoặc bằng 4 cm, giai đoạn T1b khi kích thước khối u lớn hơn 4 cm nhưng không vượt quá 7 cm, và giai đoạn T2 khi khối u có kích thước trên 7 cm nhưng vẫn còn giới hạn hoàn toàn trong bao thận. Để đánh giá mức độ phức tạp về mặt kỹ thuật mổ, các bác sĩ phẫu thuật niệu khoa thường sử dụng thang điểm giải phẫu học R.E.N.A.L nephrometry hoặc thang điểm PADUA dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính nhằm định lượng đường kính lớn nhất của khối u, độ sâu xâm lấn vào nhu mô, vị trí mặt trước hoặc mặt sau, và mối tương quan giải phẫu với hệ thống đài bể thận.
Chiến lược phẫu thuật cắt thận bán phần và cắt thận triệt căn
Phẫu thuật là phương thức điều trị nền tảng và mang lại cơ hội chữa khỏi cao nhất cho các khối u thận giai đoạn khu trú. Trong lịch sử niệu khoa, cắt thận triệt căn (Radical Nephrectomy - RN), bao gồm việc lấy bỏ toàn bộ quả thận cùng với mỡ quanh thận và mạc Gerota, từng là tiêu chuẩn kinh điển cho mọi kích thước u. Tuy nhiên, cùng với sự hiểu biết sâu sắc hơn về nguy cơ xuất hiện bệnh thận mạn sau phẫu thuật và gánh nặng tim mạch đi kèm, chỉ định phẫu thuật đã chuyển dịch mạnh mẽ sang phẫu thuật cắt thận bán phần (Partial Nephrectomy - PN hay Nephron-Sparing Surgery - NSS).
Theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU), phẫu thuật cắt thận bán phần bảo tồn nephron là lựa chọn ưu tiên tiêu chuẩn cho tất cả bệnh nhân có khối u thận giai đoạn T1a (kích thước u dưới hoặc bằng 4 cm) (Ljungberg và cs., 2022). Khi điều kiện giải phẫu cho phép và phẫu thuật viên có đủ năng lực kỹ thuật, cắt thận bán phần cũng được khuyến cáo thực hiện đối với các khối u giai đoạn T1b (kích thước từ 4 đến 7 cm) thay vì cắt bỏ toàn bộ quả thận. Việc giữ lại phần nhu mô thận lành có ý nghĩa sinh lý tối quan trọng nhằm bảo tồn mức lọc cầu thận ước tính, ngăn chặn tiến triển thành bệnh thận mạn tính và kéo dài tuổi thọ tim mạch cho người bệnh.
Ngược lại, phẫu thuật cắt thận triệt căn hiện nay được chỉ định chủ yếu cho các trường hợp khối u thận kích thước lớn (giai đoạn T2 trở lên), các khối u nằm chìm sâu ở vị trí rốn thận gây phá hủy phức tạp hệ thống mạch máu và đài bể thận, hoặc khi khối u đã có huyết khối xâm lấn vào tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ bụng, nơi mà phẫu thuật bảo tồn không bảo đảm được diện cắt an toàn về mặt ung thư học (Campbell và cs., 2021).
Bằng chứng lâm sàng từ thử nghiệm EORTC 30904 và phân tích tổng hợp
Hiệu quả ung thư học và tính an toàn của phẫu thuật bảo tồn nephron đã được kiểm chứng qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và các phân tích tổng hợp quy mô lớn. Đáng chú ý nhất là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha 3 đa trung tâm EORTC 30904 của Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (Van Poppel và cs., 2011). Thử nghiệm đã thu nhận 541 bệnh nhân có khối u thận đơn độc kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm kèm theo thận đối bên có chức năng bình thường, được phân ngẫu nhiên vào nhóm cắt thận bán phần (268 bệnh nhân) hoặc nhóm cắt thận triệt căn (273 bệnh nhân) kết hợp nạo vét hạch vùng giới hạn.
Sau thời gian theo dõi trung vị kéo dài 9.3 năm, phân tích theo ý định điều trị (ITT) ghi nhận tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 10 năm đạt 81.1 phần trăm ở nhóm cắt thận triệt căn và 75.7 phần trăm ở nhóm cắt thận bán phần (HR = 1.50, khoảng tin cậy 95% từ 1.03 đến 2.16). Tuy nhiên, khi phân tích sâu trên quần thể bệnh nhân được xác chẩn mắc ung thư biểu mô tế bào thận, sự khác biệt về sống thêm toàn bộ không còn mang ý nghĩa thống kê (HR = 1.43, p = 0.07). Quan trọng hơn cả, chỉ có 12 trên tổng số 117 ca tử vong trong toàn bộ nghiên cứu là do nguyên nhân ung thư thận (bao gồm 4 trường hợp ở nhóm cắt thận triệt căn và 8 trường hợp ở nhóm cắt thận bán phần). Kết quả này khẳng định rằng ở những khối u thận kích thước nhỏ, cả hai kỹ thuật mổ đều mang lại khả năng kiểm soát ung thư tuyệt vời và tỷ lệ tái phát tại chỗ là tương đương nhau.
Để lượng hóa toàn diện hơn kết quả điều trị trên các khối u thận khu trú, Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) đã tiến hành phân tích tổng hợp từ 107 công trình nghiên cứu lâm sàng (Pierorazio và cs., 2016). Báo cáo tổng hợp chỉ ra các phát hiện cốt lõi sau:
- Tỷ lệ sống thêm đặc hiệu ung thư sau 5 năm theo dõi đạt mức trung vị 95 phần trăm trên tất cả các phương thức can thiệp điều trị.
- Tỷ lệ bệnh nhân tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối phải phụ thuộc lọc máu định kỳ ở mức rất thấp, dao động từ 0.4 phần trăm đến 2.8 phần trăm giữa các phương pháp.
- Phẫu thuật cắt thận triệt căn liên quan trực tiếp đến mức sụt giảm chức năng thận lớn nhất và làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính mới khởi phát cao nhất so với các can thiệp bảo tồn.
- Mặc dù phẫu thuật cắt thận bán phần có tỷ lệ biến chứng niệu khoa chu phẫu (như rò nước tiểu hoặc chảy máu) cao hơn đôi chút, nhưng tỷ lệ biến chứng ngoại khoa nghiêm trọng nói chung không có sự khác biệt giữa các nhóm.
Liệu pháp hủy u tại chỗ và chiến lược theo dõi tích cực
Bên cạnh phẫu thuật mở hoặc nội soi, y học hiện đại đã phát triển các phương thức điều trị xâm lấn tối thiểu không cần cắt bỏ mô thận, đặc biệt là các kỹ thuật hủy u nhiệt tại chỗ (Thermal Ablation - TA) bao gồm đốt nhiệt sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA) và áp lạnh (Cryoablation). Dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm, một hoặc nhiều kim đốt được đưa chính xác vào lòng khối u để tạo ra mức nhiệt độ cực cao hoặc cực lạnh, phá hủy màng tế bào và gây hoại tử đông mô u.
Theo Hướng dẫn AUA 2021, liệu pháp đốt nhiệt được xem xét như một giải pháp thay thế hợp lý cho phẫu thuật ở những bệnh nhân có khối u thận kích thước nhỏ (đặc biệt dưới hoặc bằng 3.0 cm), những người có nguy cơ phẫu thuật cao do tuổi già hoặc nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp. Nghiên cứu của Pierorazio và cộng sự (2016) cho thấy đốt nhiệt mang lại các chỉ số an toàn chu phẫu thuận lợi nhất, bao gồm lượng máu mất ít nhất và thời gian nằm viện ngắn nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ sạch u sau một lần can thiệp đơn độc của đốt nhiệt thấp hơn phẫu thuật cắt bán phần, đòi hỏi phải theo dõi hình ảnh sát sao và có thể cần thực hiện can thiệp bổ sung nếu phát hiện mô u còn sót.
Đối với các khối u thận kích thước nhỏ tình cờ phát hiện ở người cao tuổi có kỳ vọng sống ngắn hoặc mang nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp nặng nề, chiến lược theo dõi tích cực (Active Surveillance) là một lựa chọn y khoa được đồng thuận cao. Thay vì can thiệp xâm lấn tức thời, người bệnh được chụp phim chẩn đoán hình ảnh định kỳ và khám lâm sàng để đo lường tốc độ tăng trưởng của khối u. Các bằng chứng thực chứng cho thấy phần lớn khối u thận nhỏ tiến triển chậm về mặt kích thước qua nhiều năm và nguy cơ xuất hiện biến cố di căn ở giai đoạn sớm ở mức rất thấp. Khi khối u có dấu hiệu tăng trưởng nhanh hoặc xuất hiện triệu chứng xâm lấn, bác sĩ sẽ chủ động thảo luận cùng người bệnh để chuyển sang can thiệp ngoại khoa kịp thời.
Tiến bộ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và kinh nghiệm lâm sàng tại Việt Nam
Sự ra đời của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật có robot hỗ trợ đã tạo nên bước ngoặt lớn trong kỹ thuật cắt thận bán phần. So với đường mổ mở truyền thống qua phúc mạc, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho phép tiếp cận trực tiếp cuống mạch thận và mặt sau của thận mà không làm tổn thương các tạng trong ổ bụng, giúp người bệnh giảm đau sau mổ, vận động sớm và rút ngắn thời gian nằm viện.
Trong phẫu thuật cắt thận bán phần, thách thức kỹ thuật lớn nhất là kiểm soát lượng máu mất trong khi vẫn hạn chế tối đa thời gian thiếu máu nóng (Warm Ischaemic Time - WIT). Thời gian thiếu máu nóng kéo dài do kẹp hoàn toàn động mạch thận chính có thể gây tổn thương thiếu máu cục bộ hồi phục kém cho các nephron lành. Để khắc phục nhược điểm này, kỹ thuật kẹp chọn lọc nhánh động mạch thận nuôi u (Selective Artery Clamping - SAC) đã được phát triển, chỉ làm gián đoạn dòng máu đến vùng mô chứa u trong khi phần lớn nhu mô thận lành vẫn được tưới máu liên tục.
Tại Việt Nam, các trung tâm phẫu thuật tiết niệu chuyên sâu đã làm chủ và ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bán phần phối hợp kẹp chọn lọc nhánh mạch nuôi u. Nghiên cứu lâm sàng bước đầu của Do và cộng sự (2024) công bố trên tạp chí quốc tế đã đánh giá tính khả thi và an toàn của kỹ thuật này trên 5 bệnh nhân ung thư thận giai đoạn T1 có kích thước khối u dao động từ 3 đến 4.5 cm với độ phức tạp thang điểm R.E.N.A.L từ 4 đến 8 điểm. Kết quả bước đầu ghi nhận:
- Thời gian phẫu thuật trung vị đạt 120 phút (dao động từ 75 đến 150 phút).
- Thời gian thiếu máu nóng trung vị duy trì ở mức an toàn là 22 phút (dao động từ 15 đến 30 phút).
- Lượng máu mất trong mổ trung vị chỉ ở mức 150 ml (dao động từ 100 đến 300 ml).
- Bờ diện cắt đạt tiêu chuẩn âm tính về mặt vi thể ở cả 5 trường hợp, bảo đảm triệt để về mặt ung thư học.
- Mức sụt giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) sau mổ trung vị là 6 phần trăm (dao động từ 4 đến 30 phần trăm), bước đầu cho thấy tính khả thi và an toàn của kỹ thuật kẹp mạch chọn lọc trong việc hạn chế suy giảm chức năng thận sau mổ (Do và cs., 2024).
Ranh giới kỹ thuật và định hướng điều trị cá thể hóa
Mặc dù các tiến bộ ngoại khoa và can thiệp nội mạch đã mở rộng đáng kể chỉ định bảo tồn thận, việc điều trị khối u thận trên thực tế đòi hỏi sự cân nhắc đa yếu tố và tuân thủ các nguyên tắc an toàn nghiêm ngặt:
- Ưu tiên ung thư học là trên hết: Dù việc bảo tồn chức năng thận có vai trò quan trọng, mục tiêu triệt căn khối u ác tính và bảo đảm diện cắt mô bệnh học âm tính luôn là ưu tiên hàng đầu. Khi khối u có tính chất giải phẫu quá phức tạp hoặc có nguy cơ để lại tế bào ác tính tại diện cắt, phẫu thuật cắt thận triệt căn là chỉ định đúng đắn và an toàn nhất cho người bệnh.
- Vai trò của sinh thiết thận: Sinh thiết khối u thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ngày càng được sử dụng rộng rãi nhằm phân biệt các khối u lành tính (như u cơ mỡ mạch nghèo mỡ hoặc u tế bào hạt) với ung thư ác tính, giúp tránh những cuộc đại phẫu không cần thiết cho người bệnh mang tổn thương lành tính.
- Cá thể hóa theo bệnh nhân: Quyết định can thiệp giữa phẫu thuật cắt bán phần, cắt triệt căn, đốt nhiệt hay theo dõi tích cực phải dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ tiến triển ung thư và kỳ vọng sống, bệnh lý tim mạch đi kèm và nguy cơ suy giảm chức năng thận ở từng người bệnh cụ thể.