Động mạch vành nhận máu nuôi dưỡng cơ tim chủ yếu ở thì nào của chu chuyển tim?

Khác với các cơ quan khác nhận máu trong thì tâm thu, động mạch vành (đặc biệt là vành trái) nhận máu chủ yếu ở thì tâm trương (khoảng 70-80% lưu lượng) khi cơ tim giãn ra và áp lực đè ép lên thành mạch giảm xuống.

Hệ động mạch vành gồm những nhánh chính nào?

Hệ động mạch vành gồm hai nhánh chính: động mạch vành trái (chia thành nhánh liên thất trước LAD và nhánh mũ LCx) và động mạch vành phải (RCA).

Chỉ số phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) có ý nghĩa gì trong can thiệp tim mạch?

FFR là tỷ số giữa áp lực máu sau chỗ hẹp (P_distal) và áp lực động mạch chủ (P_aortic) khi giãn mạch tối đa. Giá trị FFR ≤ 0.80 là chỉ định tiêu chuẩn vàng cho can thiệp tái thông mạch vành.

Động mạch vành là gì? Giải phẫu, sinh lý và bệnh lý mạch vành

Động mạch vành (coronary artery) là hệ thống các mạch máu động mạch chuyên biệt, xuất phát từ gốc động mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, đảm nhiệm chức năng duy nhất là vận chuyển máu giàu oxy và dưỡng chất đến nuôi dưỡng các lớp cơ tim, hệ thống nút dẫn truyền và màng ngoài tim.

Giải phẫu hệ động mạch vành

Hệ mạch vành gồm hai thân động mạch chính xuất phát từ các xoang Valsalva tương ứng của gốc động mạch chủ:

1. Động mạch vành trái (Left Coronary Artery - LCA)

Xuất phát từ xoang vành trái, tạo thành thân chung động mạch vành trái (Left Main - LM) có chiều dài khoảng $1\text{ cm}$ đến $2.5\text{ cm}$ , sau đó phân nhánh thành hai nhánh lớn:

Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending - LAD): Đi dọc rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, cấp máu cho 45% đến 55% khối lượng cơ thất trái, bao gồm vách liên thất trước, thành trước thất trái và mỏm tim.
Động mạch mũ (Left Circumflex - LCx): Đi trong rãnh nhĩ thất trái, cấp máu cho thành bên và thành sau thất trái cùng tâm nhĩ trái.

2. Động mạch vành phải (Right Coronary Artery - RCA)

Xuất phát từ xoang vành phải, đi trong rãnh nhĩ thất phải xuống mặt dưới của tim. Ở khoảng 85% người (dạng ưu năng vành phải), RCA tiếp tục cho ra nhánh động mạch liên thất sau (Posterior Descending Artery - PDA) để cấp máu cho thành dưới thất trái, một phần ba sau vách liên thất, tâm thất phải, nút xoang nhĩ (60% trường hợp) và nút nhĩ thất (90% trường hợp).

Sinh lý học tuần hoàn vành và cơ chế điều hòa tưới máu

Lưu lượng máu mạch vành trung bình ở người trưởng thành lúc nghỉ ngơi đạt khoảng $250\text{ mL/phút}$ (tương đương 4% đến 5% cung lượng tim toàn thân). Lưu lượng máu mạch vành ( $Q$ ) được xác định theo phương trình động lực học:

Q = \frac{P_{\text{aorta}} - P_{\text{right atrium}}}{R_{\text{coronary}}}

Trong đó $P_{\text{aorta}}$ là áp lực động mạch chủ, $P_{\text{right atrium}}$ là áp lực nhĩ phải và $R_{\text{coronary}}$ là tổng kháng lực lòng mạch vành.

Tuần hoàn mạch vành có các đặc tính sinh lý học độc nhất:

Tưới máu chủ yếu trong thì tâm trương: Khi tâm thất co bóp trong thì tâm thu, áp lực cơ tim ép chặt các vi mạch nội tâm mạc, khiến kháng lực mạch tăng vọt và lưu lượng vành trái giảm mạnh. Trong thì tâm trương, cơ tim giãn ra, kháng lực giảm thấp nhất và 70% đến 80% lưu lượng máu vành đổ vào nuôi cơ tim.
Hiệu suất trích xuất oxy cực cao: Cơ tim tiêu thụ oxy liên tục và trích xuất từ 70% đến 80% lượng oxy có trong máu động mạch vành ngay ở trạng thái nghỉ (so với mức 25% của các mô khác). Do đó, khi nhu cầu oxy cơ tim tăng cao khi gắng sức, tim không thể tăng thêm tỷ lệ trích xuất oxy mà bắt buộc phải tăng lưu lượng tưới máu vành thông qua giãn mạch (dự trữ lưu lượng vành có thể tăng gấp 4 đến 5 lần).
Cơ chế tự điều hòa chuyển hóa: Khi mô tim thiếu oxy cục bộ, nồng độ adenosine, NO (nitric oxide), proton $\text{H}^+$ và $\text{K}^+$ trong dịch kẽ tăng lên, kích hoạt tế bào cơ trơn mạch máu giãn ra nhanh chóng để tái lập tưới máu.

Đánh giá sinh lý học dòng chảy qua phân suất dự trữ vành (FFR)

Trong chụp mạch vành can thiệp, để xác định mức độ hẹp lòng mạch có thực sự gây thiếu máu cơ tim hay không, chỉ số phân suất dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve - FFR) được đo bằng dây áp lực chuyên dụng trong điều kiện giãn mạch tối đa bằng adenosine:

\text{FFR} = \frac{P_{\text{distal}}}{P_{\text{aortic}}}

Trong đó $P_{\text{distal}}$ là áp lực mạch vành đo phía sau tổn thương hẹp và $P_{\text{aortic}}$ là áp lực động mạch chủ đo tại đầu ống thông. Giá trị $\text{FFR} \le 0.80$ biểu thị tổn thương hẹp có ý nghĩa huyết động gây thiếu máu cơ tim cục bộ, là chỉ định tiêu chuẩn vàng để đặt stent mạch vành.

Bệnh lý mạch vành và các phương pháp điều trị

Bệnh cảnh lâm sàng	Cơ chế bệnh sinh	Biểu hiện lâm sàng	Chiến lược xử trí
Hội chứng vành mạn (Chronic Coronary Syndrome)	Mảng xơ vữa ổn định gây hẹp cố định lòng động mạch vành	Cơn đau thắt ngực ổn định khi gắng sức, giảm khi nghỉ	Điều trị nội khoa tối ưu (statin, chẹn beta, aspirin) ± can thiệp PCI nếu FFR ≤ 0.80
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI)	Mảng xơ vữa nứt vỡ hình thành huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch	Đau ngực dữ dội kéo dài > 20 phút, vã mồ hôi, khó thở, ST chênh lên trên ECG	Can thiệp mạch vành qua da (PCI) cấp cứu tái thông mạch trong vòng 90–120 phút
Hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS)	Huyết khối gây tắc bán phần hoặc thuyên tắc vi mạch vành	Đau ngực lúc nghỉ tăng dần, men tim (Troponin I/T) tăng cao	Kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và chụp mạch vành can thiệp sớm
Co thắt động mạch vành (Prinzmetal Angina)	Tăng phản ứng cơ trơn mạch vành gây co thắt thoáng qua	Đau ngực xuất hiện về đêm hoặc sáng sớm lúc nghỉ	Thuốc chẹn kênh calci và nitrat tác dụng kéo dài; tránh dùng chẹn beta không chọn lọc