Viêm tai giữa cấp (Acute otitis media) là tình trạng viêm nhiễm khuẩn hoặc virus xuất hiện đột ngột tại niêm mạc hòm nhĩ và tai giữa, đặc trưng bởi sự ứ dịch trong tai giữa kèm theo các triệu chứng sốt và đau tai cấp tính.
Định nghĩa và sinh lý bệnh học tai mũi họng
Viêm tai giữa cấp tính là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên phổ biến nhất ở lứa tuổi nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới năm tuổi. Khoang tai giữa thông thương trực tiếp với vòm mũi họng thông qua vòi nhĩ (vòi Eustache). Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, vòi nhĩ có đặc điểm giải phẫu ngắn hơn, nằm ngang hơn và khẩu kính tương đối rộng hơn so với người trưởng thành, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật gây bệnh từ vùng tỵ hầu dễ dàng trào ngược và xâm nhập vào hòm tai.
Quá trình bệnh sinh thường khởi phát sau một đợt viêm đường hô hấp trên do virus (như virus hợp bào hô hấp RSV, adenovirus hoặc virus cúm). Phản ứng viêm làm phù nề niêm mạc vòi nhĩ, gây tắc nghẽn cơ học và rối loạn chức năng thông khí của vòi. Sự tắc nghẽn này tạo ra áp suất âm bên trong hòm nhĩ, dẫn đến hiện tượng hút ngược dịch tiết và vi khuẩn từ vòm họng vào tai giữa. Dịch tiết ứ đọng nhanh chóng chuyển thành dịch mủ nhầy dưới tác động sinh sản của vi khuẩn, làm tăng mạnh áp lực trong buồng nhĩ và đẩy phồng màng nhĩ ra ngoài.
Tác nhân vi sinh vật gây bệnh phổ biến
Căn nguyên vi sinh của viêm tai giữa cấp bao gồm cả vi khuẩn và virus, trong đó vi khuẩn chiếm vai trò then chốt trong các thể bệnh có ứ mủ rõ rệt:
- Streptococcus pneumoniae (Phế cầu khuẩn): Tác nhân vi khuẩn hàng đầu, chiếm khoảng ba mươi đến bốn mươi phần trăm các trường hợp cấy mủ tai giữa. Chủng vi khuẩn này thường gây bệnh cảnh sốt cao, đau tai dữ dội và có nguy cơ cao dẫn đến các biến chứng thủng màng nhĩ hoặc viêm xương chũm.
- Haemophilus influenzae không định type (NTHi): Chiếm khoảng ba mươi phần trăm trường hợp, thường liên quan đến các đợt viêm tai giữa tái phát nhiều lần và có tỷ lệ tiết enzym beta-lactamase kháng kháng sinh cao.
- Moraxella catarrhalis: Chiếm khoảng mười đến mười lăm phần trăm, hầu hết các chủng đều sinh beta-lactamase nhưng có độc lực lâm sàng nhẹ hơn.
- Virus đường hô hấp: Thường hiện diện đồng thời cùng vi khuẩn, làm giảm đáp ứng miễn dịch cục bộ và giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh.
| Giai đoạn viêm tai giữa | Đặc điểm nội soi màng nhĩ | Triệu chứng lâm sàng | Chiến lược xử trí |
|---|---|---|---|
| Giai đoạn xung huyết | Màng nhĩ đỏ rực dọc cán búa, mất nón sáng | Sốt nhẹ, quấy khóc, kéo tai | Hạ sốt, giảm đau, thông thoáng mũi |
| Giai đoạn ứ mủ | Màng nhĩ phồng căng hình mặt kính đồng hồ | Sốt cao, đau nhức tai kịch phát | Kháng sinh đường toàn thân, cân nhắc trích nhĩ |
| Giai đoạn vỡ mủ | Màng nhĩ thủng lỗ nhỏ, dịch mủ chảy ra ống tai | Đột ngột giảm đau tai, hạ sốt | Làm sạch ống tai, nhỏ tai tại chỗ, kháng sinh |
| Giai đoạn lui bệnh | Lỗ thủng màng nhĩ tự liền sẹo, màng nhĩ hồi phục | Hết sốt, thính lực dần cải thiện | Theo dõi thính lực và dịch tồn lưu sau mổ |
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và nội soi tai
Theo hướng dẫn lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP), chẩn đoán xác định viêm tai giữa cấp tính đòi hỏi ba tiêu chuẩn cốt lõi: khởi phát cấp tính trong vòng bốn mươi tám giờ, có bằng chứng ứ dịch trong tai giữa và có biểu hiện viêm màng nhĩ cấp tính rõ rệt. Nội soi tai bằng ống soi quang học cứng (Oto-endoscopy) hoặc soi tai có bơm hơi (Pneumatic otoscopy) là tiêu chuẩn vàng tại giường bệnh.
Hình ảnh màng nhĩ phồng từ mức độ trung bình đến phồng căng nặng là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất khẳng định sự hiện diện của dịch mủ áp lực cao trong hòm nhĩ. Các dấu hiệu kèm theo bao gồm màng nhĩ đổi màu trắng bệch đục hoặc đỏ rực, mất hoàn toàn mốc giải phẫu của cán búa và mỏm ngắn xương búa, cùng sự giảm hoặc mất hoàn toàn độ di động của màng nhĩ khi thử nghiệm bơm hơi.
Nguyên tắc điều trị nội khoa và chỉ định trích nhĩ
Chiến lược điều trị viêm tai giữa cấp hiện đại nhấn mạnh kiểm soát triệu chứng đau và sử dụng kháng sinh hợp lý để ngăn ngừa kháng thuốc:
- Kiểm soát giảm đau: Là ưu tiên hàng đầu, sử dụng paracetamol hoặc ibuprofen đường uống theo đúng cân nặng nhằm giảm nhanh cảm giác đau nhức cho trẻ trong những giờ đầu.
- Chỉ định kháng sinh đầu tay: Amoxicillin liều cao (tám mươi đến chín mươi miligam trên một kilogam cân nặng mỗi ngày) là lựa chọn ưu tiên để vượt qua cơ chế kháng thuốc trung gian qua protein gắn penicillin của phế cầu khuẩn.
- Kháng sinh bước hai: Amoxicillin kết hợp acid clavulanic được chỉ định khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng ba mươi ngày trước đó, có viêm kết mạc mủ đi kèm (hội chứng viêm tai - mắt do H. influenzae) hoặc không cải thiện lâm sàng sau bốn mươi tám đến bảy mươi hai giờ điều trị amoxicillin đơn thuần.
- Phẫu thuật trích rạch màng nhĩ (Myringotomy): Được chỉ định khẩn cấp khi màng nhĩ phồng dọa vỡ kèm đau dữ dội, viêm tai giữa ở trẻ sơ sinh dưới ba tháng tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc khi xuất hiện dấu hiệu đe dọa biến chứng nội sọ.
Biến chứng nguy hiểm và bối cảnh tại Việt Nam
Nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng phác đồ, viêm tai giữa cấp có thể lan rộng vào xương chũm gây viêm xương chũm cấp tính, liệt dây thần kinh mặt số bảy ngoại biên hoặc nguy hiểm hơn là các biến chứng nội sọ đe dọa tính mạng như viêm màng não mủ, áp xe ngoài màng cứng và huyết khối xoang tĩnh mạch bên.
Tại Việt Nam, viêm tai giữa cấp là bệnh lý thường gặp nhất tại các phòng khám tai mũi họng nhi khoa. Tình trạng tự ý mua thuốc kháng sinh và thuốc nhỏ tai không đúng chỉ định tại các nhà thuốc tư nhân còn diễn biến phức tạp, dẫn đến tỷ lệ kháng thuốc của phế cầu khuẩn với nhóm macrolide và co-trimoxazole ở mức rất cao. Các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành như Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Nhi Đồng 1, 2 TP.HCM đã ban hành phác đồ điều trị chuẩn hóa và đẩy mạnh tiêm chủng vaccine phòng phế cầu liên hợp (PCV) để giảm tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.