Ung thư trực tràng thấp (low rectal cancer) là bệnh lý ác tính khởi phát từ lớp biểu mô niêm mạc của đoạn trực tràng dưới, được định nghĩa trên giải phẫu lâm sàng là các khối u có bờ dưới nằm cách rìa hậu môn ≤ 5 cm hoặc nằm dưới bờ trên của phức hợp cơ nâng hậu môn. Do vị trí nằm sâu trong tiểu khung chật hẹp và tiếp giáp trực tiếp với hệ thống cơ thắt hậu môn, việc điều trị đặt ra thách thức lớn giữa mục tiêu triệt căn ung thư học và mục tiêu bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn tự nhiên của người bệnh.
Đánh giá chẩn đoán và vai trò của Chụp cộng hưởng từ (MRI) độ phân giải cao
Chụp MRI tiểu khung độ phân giải cao có đối từ là tiêu chuẩn vàng bắt buộc trước điều trị để phân tầng nguy cơ ung thư trực tràng thấp:
- Diện cắt chu vi (Circumferential Resection Margin - CRM): Đo khoảng cách ngắn nhất từ khối u hoặc hạch ác tính đến lớp mạc mạc treo trực tràng (mesorectal fascia - MRF). CRM được coi là bị đe dọa hoặc dương tính khi khoảng cách này ≤ 1 mm, đòi hỏi bắt buộc phải điều trị tân bổ trợ để hạ giai đoạn.
- Xâm lấn mạch máu ngoài thành (Extramural Vascular Invasion - EMVI): Phát hiện tình trạng tế bào ung thư xâm nhập vào các tĩnh mạch lớn ngoài thành trực tràng, là yếu tố tiên lượng nguy cơ di căn xa rất cao.
- Mối liên quan với phức hợp cơ thắt: Xác định chính xác khối u đã xâm lấn qua lớp cơ vòng trong vào khoang gian cơ thắt, cơ thắt ngoài hay cơ nâng hậu môn để lựa chọn phẫu thuật bảo tồn hay cắt bỏ hậu môn.
Chiến lược điều trị đa mô thức: Tân bổ trợ toàn diện (Total Neoadjuvant Therapy - TNT)
Phác đồ can thiệp hiện đại đã chuyển dịch mạnh mẽ sang tiếp cận đa chuyên khoa kết hợp hóa-xạ trị trước phẫu thuật:
| Phương pháp điều trị | Chi tiết can thiệp | Mục tiêu lâm sàng |
|---|---|---|
| Hóa-xạ trị đồng thời dài ngày (LCRT) | Xạ trị 50 - 50.4 Gy (25-28 phân liều) kết hợp hóa chất chứa fluoropyrimidine (capecitabine) | Thu nhỏ kích thước u nguyên phát, hạ giai đoạn TNM và tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt |
| Tân bổ trợ toàn diện (TNT) | Phối hợp đầy đủ hóa trị phác đồ CAPOX/mFOLFOX6 trước hoặc sau khóa xạ trị | Tiêu diệt sớm các ổ vi di căn xa, nâng cao tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng (cCR) |
| Chiến lược 'Theo dõi và Chờ đợi' (Watch and Wait) | Chỉ định cho bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng (cCR) sau TNT, không cần mổ ngay | Bảo tồn hoàn toàn trực tràng và hậu môn nguyên vẹn, theo dõi sát qua nội soi và MRI mỗi 3-6 tháng |
Các kỹ thuật ngoại khoa tiên tiến bảo tồn cơ thắt
Khi bệnh nhân không đạt cCR hoặc có chỉ định phẫu thuật triệt để, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) là nguyên tắc bắt buộc:
- Cắt trực tràng qua ngả bụng - tầng sinh môn (Abdominoperineal Resection - APR / Phẫu thuật Miles): Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng và phức hợp cơ thắt hậu môn, tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái; chỉ định khi u đã xâm lấn sâu vào cơ thắt ngoài hoặc cơ nâng hậu môn.
- Cắt gian cơ thắt (Intersphincteric Resection - ISR): Phẫu thuật bóc tách cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ cơ thắt trong nhưng bảo tồn cơ thắt ngoài, sau đó nối đại tràng với ống hậu môn (coloanal anastomosis) giúp người bệnh tránh được hậu môn nhân tạo suốt đời.
- Cắt mạc treo trực tràng qua ngả hậu môn (TaTME): Kỹ thuật kết hợp hai kíp mổ (ngả bụng nội soi và ngả hậu môn) giúp tiếp cận dễ dàng và chính xác đáy chậu hẹp, bảo đảm bờ cắt dưới và CRM an toàn.